Attività sanitaria esercitata in regime di c.d. accreditamento

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE DI CATANZARO
SECONDA SEZIONE CIVILE

in persona del giudice monocratico dott.ssa, ha pronunciato la seguente

SENTENZA n. 468/2022 pubblicata il 06/04/2022

Nella causa civile iscritta al n. 5868 del RGAC dell’anno 2019, vertente

TRA

XXX S.p.a., in persona del presidente e amministratore delegato p.t. , proprietaria e titolare della Casa di Cura XXX (***) rappresentata e difesa per procura in calce all’atto di citazione, dall’avv.

e

Azienda Sanitaria Provinciale di ***, in persona della Commissione Straordinaria nominata con D.P.R. del 13.09.2019 per la provvisoria gestione con conferimento delle attribuzioni dell’Organo di Direzione Generale, rappresentata e difesa dagli avvocati;

convenuta

CONCLUSIONI

Per l’attrice:: “Voglia l’Ecc.mo Tribunale adito, disattesa ogni contraria istanza, deduzione ed eccezione, per i motivi esposti in premessa, in via principale, accertare e dichiarare il diritto della società attrice alla corresponsione delle remunerazioni per le prestazioni ospedaliere erogate per tutto l’anno 2014, con conseguente condanna dell’ Azienda Sanitaria Provinciale di ***, in persona del legale rappresentante pro tempore, alla liquidazione del relativo importo, pari ad € 5.041.434,43 oltre interessi moratori e maggior danno sino all’effettivo soddisfo ex artt.4-5 del D.Lgs. n. 231/2002 o, nella denegata ipotesi in cui il Giudie adito ritenga di non liquidare l’intero importo richiesto, condannare l’ASP di Catanzaro alla somma di € 3.208.469,00 oltre interessi moratori e maggior danno sino all’effettivo soddisfo ex artt. 4-5 del D.Lgs. 231/2002 corrispondente al beneficio illegittimamente concesso agli altri erogatori di competenza dell’ASP per le ragioni di cui in narrativa ovvero, ancora, nell’ipotesi di mancata condanna, anche per tale importo, alla somma di € 2.366.627,53. oltre interessi moratori e maggior danno sino all’effettivo soddisfo ex artt.4-5 del D.Lgs. n. 231/2002 corrispondente al saldo della produzione erogata sino alla data della proposta contrattuale del 3.12.2014 o, infine, alla somma di € 1.525.880,00 oltre interessi moratori e maggior danno sino all’effettivo soddisfo ex artt.4 -5 del D.Lgs. n. 231/2002 corrispondente alla illegittima ed errata modalità di decurtazione del 2% operata ai sensi del D.L. 6.7.2012 conv. In L. 7.8.2012 n. 135, art. 15, comma 14.

In via subordinata, previo accertamento dell’ingiustificato arricchimento, condannare l’Azienda Sanitaria Provinciale di Catanzaro, in persona del legale rappresentante pro tempore, alla corresponsione dell’indennizzo, quantificato negli importi di cui sopra, sempre con interessi moratori e maggior danno sino all’effettivo soddisfo ex artt.4-5 del D.Lgs. n. 231/2002. In via istruttoria, si chiede che venga disposta, ove non venga ritenuta sufficiente la documentazione prodotta, Consulenza Tecnica d’Ufficio per accertare con esattezza le somme dovute anche ai fini della determinazione dell’indennizzo per l’“ingiustificato arricchimento“. Con ogni più ampia riserva di altro produrre dedurre e formulare ulteriori istanze istruttorie nei modi e nei tempi di cui all’art. 183 VI comma c.p.c. Con vittoria di spese e compenso professionale da distrarre in favore del costituito difensore e procuratore ai sensi dell’art. 93 c.p.c. fatto salvo ogni diritto”.

Per la convenuta: “Voglia l’On. Tribunale adito, disattesa ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, così provvedere: 1) Rigettare tute le domande proposte da XXX S.p.a., perché inammissibili ed infondate in fatto ed in diritto. 2) Condannare parte attrice a l pagamento delle spese del giudizio nonché al risarcimento, anche in via equitativa, dei danni per lite temeraria ex art. 96 c.p.c. Con riserva di ogni ulteriore mezzo istruttorio e con salvezza di ogni altro diritto, azione e ragione”.

FATTO E DIRITTO

Con atto di citazione notificato in data 15.11.2019 XXX S.p.a., premettendo di essere titolare di accreditamento con il Servizio Sanitario Nazionale per l’erogazione di prestazioni sanitarie, anche di alta specialità cardiologica, conveniva in giu dizio, dinanzi a codesto Tribunale, l’ASP di *** per sentirla condannare al pagamento delle somme dovute per le predette prestazioni, erogate nel corso dell’anno 2014 e non integralmente remunerate, formulando quattro differenti e alternative domande di pagamento a titolo contrattuale e una domanda subordinata per ingiustificato arricchimento, tutte oltre interessi e maggior danno.

La prima per complessivi euro 5.041.434,43 pari alla differenza tra la cifra erogata dall’ASP (€ 27.820.403,27) e quanto effettivamente fatturato per le prestazioni rese in favore del Servizio Sanitario in regime di accreditamento per l’anno 2014 (€ 32.861.837,80).

Premettendo che il rapporto di accreditamento è regolato, di anno in anno, sulla base di un contratto stipulato tra l’erogatore e l’ASP, preceduto dall’individuazione del tetto di spesa complessivo (a cura della Regione) e di un budget di struttura (a cura delle singole Aziende Sanitarie), parte attrice, eccepiva che in virtù del decreto 66 del 2014, l’Asp si era v ista assegnare un importo complessivo di € 59.589,308, che era stato poi suddiviso tra le varie strutture, disattendendo i criteri fissati nella stessa DCA.

Lamentava inoltre, che solo in data 3.12.2014, ovvero quando la quasi totalità delle prestazioni del relativo anno erano già state erogate, l’Asp avrebbe formulato la proposta contrattuale, con assegnazione all’attrice di un limite di spesa minore rispetto al valore delle prestazioni erogate fino a quel momento, (a cui, vista la necessità di garantire una continuità assistenziale, non aveva potuto sottrarsi) ed ovviamente inferiore alla somma complessivamente fatturata fino alla fine dell’anno, nonostante si fosse premurata di notiziala, dell’effettivo numero di casi mensilmente accolti, in modo da poter disporre di elementi utili ai fini della corretta quantificazione del budget da assegnarle.

Da qui le numerose contestazioni indirizzate, alla convenuta e la determinazione a sottoscrivere con riserva il successivo contratto.

In via gradata chiedeva il pagamento dell’importo di € 3.208.469,00 pari alla somma corrispondente al beneficio concesso agli altri erogatori di competenza dell’ASP. sul rilievo che anche sotto tale profilo, apparivano disattesi criteri di cui alla DCA 66/2014 per non aver, l’ASP, tenuto conto “dell’effettivo fabbisogno delle strutture anche in relazione alla tipologia ed al numero dei posti letto offerti”.

La convenuta, nel ripartire la somma tra i vari enti, avrebbe trascurato la circostanza che, nell’arco temporale 2011/2014 numerose strutture avevano convertito i posti letto da acuti in post-acuti, garantendo, così, un risparmio di spesa alle strutture stesse ed un aumento della quota loro spettante, stante l’incremento del tetto di spesa effettuato dalla Regione. L’attrice, all’opposto, aveva incrementato i posti letto per entrambe le categorie, anche quelli per la fase acuta, ovvero i più onerosi, ed era stata altresì penalizzata per l’errata decurtazione del 2% operata ex lege 135/2012.

In via ancora gradata chiedeva che le venisse, quanto meno, riconosciuta la differenza tra la somma stabilita nella proposta contrattuale e quanto effettivamente fatturato alla data di tale proposta, ovvero 2.366.627,53.

Laddove il giudicante avesse disatteso le precedenti richieste, formulava da ultimo la richiesta, in ordine al pagamento della somma di € 1.525.880,00 corrispondente all’errata modalità di decurtazione del 2% operata ai sensi del D.L. 6.7.2012 conv. In L. 7.8.2012 n. 135 art. 15, comma 14, la quale disciplina la percentuale fissa, determinata dalla Regione, di riduzione degli importi e dei volumi d’acquisto per l’acquisto, appunto, di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati, per l’assistenza specialistica ambulator iale e per l’assistenza ospedaliera.

Concludeva con la richiesta, in ordine al riconoscimento, in via subordinata, di un indennizzo per ingiustificato arricchimento ai sensi dell’art. 2041 del c.c., quantificato nelle somme di cui sopra, poiché tra le prestazioni erogate figuravano anche i ricoveri effettuati in urgenza/emergenza, che la convenuta avrebbe dovuto altrimenti effettuare, con trasferimento dei pazienti fuori regione e quindi con aggravio di spese.

Basava tale domanda, sull’assunto che, trattandosi, di prestazioni necessarie ed obbligatorie, rese tramite ricoveri di pazienti trasferiti da altre strutture per le cure salvavita e come tali, quindi, né rifiutabili e né programmabili, non dovevano considerarsi sottoposte ai rigorosi limiti di budget di cui al contratto di accreditamento e quindi trattate diversamente da quelle relative ai pazienti che accedevano direttamente alla struttura a seguito di libera scelta.

Si costituiva l’ASP di Catanzaro per resistere alla domanda e chiederne il rigetto.

Eccepiva preliminarmente il difetto di giurisdizione del giudice adito nei confronti del Giudice Amministrativo.

Nel merito rilevava che nessun ritardo poteva esserle addebitato nella stipula del contratto per l’anno 2014, poiché la DCA n. 66 del 2014, emanata dal Commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione, ed avente ad oggetto la “determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni ospedaliere da privato, anno 2014” era stata adottata il 20.10.2014 e prima di tale data, non potevano essere espletare le procedure necessarie per l’assegnazione, del budget deliberato, agli enti erogatori.

Solo dopo l’adozione del provvedimento di competenza regionale è possibile, infatti, formalizzare accordi con le strutture accreditate, ed infatti a seguito della proposta, era stato stipulato il contratto per l’anno 2014, un contratto efficace e vincolante tra le parti, a prescindere dalla dichiarazione di riserva, formulata dall’attrice, che in alcun modo avrebbe potuto condizionarne gli effetti, dopo che lo stesso contratto era stato sottoscritto.

Evidenziava per altro che, nelle more della stipula del nuovo accordo, rimanevano comunque provvisoriamente confermate le condizioni pattuite e per l’anno preceden te.

Contestava inoltre sia la presunta erronea modalità di decurtazione del 2% operata ai sensi del D.L. 6.7.2012 conv. in L. 7.8.2012, per altro di competenza anch’essa ragionale, sia la pretesa della somma corrispondente al mancato beneficio concesso ad altri erogatori formulata in relazione alla distribuzione di posti letto acuti e sub acuti, non sussistendo elementi di prova in relazione all’ asserito aumento da parte dell’attrice e conseguente diminuzione da parte delle altre strutture.

Rilevava l’infondatezza dell’ulteriore richiesta a titolo di indebito arricchimento poiché non poteva rilevare, ai fini del superamento del budget la differenza tra ricoveri di soggetti che si rivolgono direttamente alla struttura accreditata, rispetto a quelli di soggetti che ivi vengono trasferiti da altre strutture ancorché per cure salvavita.

Sulla non dovutezza della somma, eccepiva e allegava alla propria costituzione, una nota di credito, la n. 4-2015 del 24.04.2015 con la quale XXX S.p.a. avrebbe stornato esattamente l’importo preteso con l’atto di citazione, motivo per cui ne chiedeva la condanna per lite temeraria. Concludeva, infine, eccependo la mancanza dei presupposti per il riconoscimento degli interessi moratori nonché la prova del maggior danno.

La causa veniva istruita con produzione documentale.

All’udienza del’12.11.2021, sulle conclusioni precisate dalle parti tramite il deposito di note scritte, la causa veniva assegnata a sentenza con i termini di cui all’art. 190 c.p.c. per il deposito delle comparse conclusionali e delle memorie di replica.

Va preliminarmente affrontata l’eccezione di difetto di giurisdizione del giudice ordinario, sollevata dall’ASP convenuta.

Ebbene tale eccezione, seguendo l’impostazione del TAR Regionale, appare infondata e va di conseguenza rigettata “Il contratto per la regolamentazione delle prestazioni sanitarie concluso ex art 8 quinquies del D.LGS. 502 del 1992, è a tutti gli effetti un contratto di diritto privato che non concorre alla determinazione dell’azione autoritativa della P.A. bensì si pone a valle di essa recependo -quale contenuto vincolato- il budget fissato dagli atti amministrativi di programmazione” (TAR Catanzaro Sez. II, 2/3/2021 n. 458 e 6/03/2020 n. 440,441,442). “Le patologie negoziali discendenti dall’eventuale invalidità dei provvedimenti amministrativi a monte, debbono essere indagate, secondo i principi e le regole proprie del diritto privato, dal giudice ordinario” (TAR Calabria, Catanzaro, Sez. II 22/07/2021, n. 1510). Avendo l’attrice dedotto in giudizio una prestazione di carattere patrimoniale, discendente da un rapporto negoziale, sebbene in contestazione, siano le componenti relative alle somme c.d. extra budget, ciò non condizionerebbe affatto la corretta instaurazione del giudizio innanzi al giudice adito, infatti, “In tema di attività sanitaria esercitata in regime di c.d. accreditamento, la domanda di condanna dell’azienda sanitaria pubblica al pagamento del corrispettivo per le prestazioni eccedenti il limite di spesa, proposta dalla società accreditata, rientra nella giurisdizione del giudice ordinario, trattandosi di controversia il cui “petitum” sostanziale investe unicamente la verifica dell’esatto adempimento di una obbligazione correlata ad una pretesa del privato riconducibile nell’alveo dei diritti soggettivi, senza coinvolgere il controllo di legittimità dell’azione autoritativa della P.A., sul rapporto concessorio. Tale conclusione non viene meno qualora l’Azienda Sanitaria eccepisca il difetto di giurisdizione del giudice ordinario, sul presupposto che la pretesa creditoria è stata comunque incisa dalle deliberazioni autoritative adottate dall’ente pubblico” (Cass. Civ. Sez. I n. 372 del 13/01/2021).

Nel merito, occorre parimenti evidenziare, l’infondatezza delle domande formulate a titolo contrattuale dall’attrice, sul rilievo assorbente, rispetto alle varie argomentazioni dalle stessa addotte, dell’inesigibilità delle prestazioni sanitarie erogate oltre il tetto di spesa predeterminato.

I contratti stipulati tra le Aziende Sanitarie e le strutture accreditate, sulla base della predeterminazione effettuata a livello nazionale e poi regionale, non possono porre a carico del Servizio Sanitario, prestazioni eccedenti i limiti previsti.

L’art. 8 quater del D.LGS. 502 del 1992, prevede espressamente infatti, che “ la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del Servizio Sanitario Nazionale di corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate al di fuori degli accordi contrattuali di cui all’art. 8 quinquies”.

La su menzionata normativa di riferimento, così come modificata nel corso degli anni, si caratterizza proprio per l’introduzione dello strumento della c.d. programmazione preventiva.

A supportare la valenza di tale norma, il consolidato orientamento del Consiglio di Stato e della Suprema Corte di Cassazione, che concordemente escludono la possibilità di remunerare le prestazioni sanitarie c.d. extra budget.

Il sistema sanitario si connota per la necessaria programmazione, realizzata attraverso l’adozione di un piano annuale preventivo da parte della Regione, cui segue l’adozione di provvedimenti di riparto da parte delle Aziende Sanitarie, attraverso la stipula di singoli contratti, con le strutture accreditate ai sensi dell’art. 8 quinquies del D.LGS. 502 del 1992. E’ da tale insopprimibile esigenza di programmazione preventiva che discende l’impossibilità di invocare, da parte delle strutture accreditate, la remunerazione di prestazioni che superino il tetto di spesa predeterminato.

Per come ribadito anche di recente dalla Corte di Cassazione (Cass. Civ. n. 27608 del 29/10/2019 e Cass. Civ. n.18900 del 11.09.2020) pure la giurisprudenza amministrativa è concorde nel sostenere che: “L’osservanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il Servizio Sanitario Nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato” aggiungendo che il mancato pagamento delle prestazioni extra budget è legittimo, anche in mancanza di predeterminazione da parte delle Regioni, dei criteri per la remunerazione di dette prestazioni ai sensi dell’art. 8 quinquies del D.LGS. 502 del 1992: “…Con la conseguenza che deve considerarsi giustificata (anche) la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget per la necessità di dover comunque rispettare i limiti di spesa e quindi il vincolo delle risorse disponibili” (Consiglio di Stato Sez. III 10/02/2016 n. 566; Cons. di Stato Sez. III 10/04/2015 n. 1832)

In svariate occasioni è stato evidenziato come, avendo a disposizione risorse limitate, nell’ottica della razionalizzazione della spesa e del rispetto dell’equilibrio finanziario, occorre imporre limiti generali di contenimento.

La determinazione dei tetti di spesa è espressione del potere di programmazione della Regione, caratterizzato da ampia discrezionalità, nel dimensionamento e nei meccanismi di attribuzione delle risorse disponibili, con l’obiettivo di bilanciare molteplici e spesso contrapposti interessi di rilevanza anche costituzionale, come il contenimento della spesa in base alle risorse concretamente disponibili, l’esigenza di assicurare prestazioni sanitarie quantitativamente e qualitativamente adeguate agli assistiti, quelli delle strutture private operanti secondo logiche imprenditoriali, quelli delle strutture pubbliche vincolate all’erogazione del servizio nell’osservanza dei principi di efficienza e buon andamento. (Cons. di Stato sez. III 14/11/2018; id. 4/7/2017 n. 3274).

Tale ampia discrezionalità sottesa al rispetto di indirizzi programmatici ed interessi pubblici preminenti si estrinseca anche nel settore sanitario, tanto da far ritenere lo stesso diritto alla salute quale diritto “finanziariamente condizionato”, per come statuito dalla Corte Costituzionale. (28/7/93 n.355; 17/7/98 n.267; 20/11/2000 n. 509; 27/7/2011 n. 248).

A fronte del bilanciamento degli interessi coinvolti, le prestazioni che esorbitano da tale tetto, seppur afferenti ad esigenze di primaria importanza, appaiono comunque incompatibili con le superiori necessità di programmazione e controllo della spesa sanitaria. Era già stato affermato per altro che “Al di fuori del contratto, da un lato la struttura accreditata non è obbligata ad erogare prestazioni agli assistiti del Servizio Sanitario Regionale e dall’altro che l’Amministrazione Sanitaria non è tenuta a corrispondere la relativa remunerazione” (Cons. di Stato Sez V 17/09/2010 n. 6967).

In una recente pronuncia, sempre in linea con il su citato orientamento, il Consiglio di Stato, chiamato a pronunciarsi su un contenzioso riguardante i limiti di budget assegnato agli operatori sanitari accreditati, ha ribadito la “non negoziabilità dei limiti di spesa imposti dai paini di rientro” con la conseguenza che “agli operatori privati accreditati si pone unicamente la scelta se accettare le condizioni derivanti da esigenze programmatorie e finanziarie pubbliche (e dunque il budget assegnato alla propria struttura), onde permanere nel campo della sanità pubblica, ovvero, se collocarsi esclusivamente nel mercato della sanità privata.” (Consiglio di Stato sent. n. 522 del 25.01.2022; Corte cost. n.200 del 26.5.2000).

Non può trascurarsi che l’attrice è struttura che da anni opera nel settore sanitario e ben conosceva le dinamiche, le tempistiche, le procedure, i limiti operativi ed i vincoli finanziari impostigli dalle esigenze sopra descritte ed il cui rispetto è presupposto per continuare ad operare in regime di accreditamento.

In questo contesto le doglianze formulate dalla stessa appaiono, dunque, destituite di fondamento alla luce di un consolidato orientamento giurisprudenziale e dei riferimenti normativi in materia contenuti nel d.l.gs. 502 del 30.12. 1992 come modificato dal D.lgs 229 del 19.6.1999 e dal D.lgs. 254 del 28.7.2000 recante riordino della disciplina in materia sanitaria.

Tra l’altro, emerge dalle allegazioni documentali, come gli espliciti richiami contenuti nell’accordo sottoscritto tra le parti in data 10.03.2015, depongano nel senso di ritenere, le richieste di remunerazione ad oggi avanzate dall’attrice, incompatibili, con lo stesso tenore letterale della clausole espressamente pattuite.

L’ art. 3 punto 3.1 cosi testualmente recita: ”l’erogatore ha preso atto e con il presente contratto conferma di accettare quale tetto massimo annuo 2014 delle prestazioni sanitarie da erogare per conto ed a carico del SSN l’importo di €27.820.403,27 per le prestazioni di ricovero ospedaliero”; al punto 3.3 prevede:” Al fine di consentire agli aventi diritto continuità nella fruizione delle prestazioni nell’arco dell’intero anno, sia pur nell’ottica di necessario contenimento della spesa pubblica, le Parti si danno atto che l’Erogatore dovrà programmare la propria attività per rispettare il Tetto massimo annuo. Per l’effetto le parti convengono che nulla spetterà all’Erogatore né a titolo di compenso, né a titolo di indennizzo o risarcimento per le prestazioni sanitarie che l’Erogatore medesimo abbia reso superando il seguente limite percentuale indicato: 90% del tetto massimo annuo alla data del 31 ottobre 2014 il 100% del tetto massimo alla data del 31 dicembre 2014”; ed infine punto 3.6 “Le prestazioni fatturate oltre il budget (Tetto massimo) non sono remunerabili da parte dell’Azienda Sanitaria e pertanto non sono esigibili”.

A seguito della sottoscrizione del contratto con l’inserimento anche di apposita clausola di salvaguardia (art. 13 contratto del 10.03.2015) la struttura privata accetta le condizioni stabilite dall’Azienda Sanitaria locale e in merito alla valenza di una siffatta clausola è stato affermato che: ”Si tratta di una clausola ritenuta legittima operando lo schema tipico dell’acquiescenza per cui la struttura con la sottoscrizione della clausola, rinunci a sul piano sostanziale alla posizione giuridica lesa dal provvedimento e sul piano processuale al proprio diritto di ricorre in giudizio” ( Consiglio di Stato Sez. III 28 Ottobre 2020 n.6569.

“E ciò vale ancor di più nelle Regioni sottoposte al piano di rientro del disavanzo sanitario e dei successivi programmi operativi, dove l’accettazione della clausola di salvaguardia da parte della struttura privata, equivale all’assunzione di un impegno al rispetto degli stringenti vincoli di programmazione economico-finanziaria e di spesa imposti dallo Stato” (Consiglio di Stato Sez.III 10/01/2022 n.165; TAR Lombardia Milano Sez III 14/01/2022 n.79). Per tali ragioni bisogna altresì escludere che possono essere e fatte valere circostanze attinenti ad una fase precedente a quella negoziale, sia che esse riguardino criteri di determinazione delle somme da assegnare alle strutture sanitarie, ovvero l’erronea applicazione della percentuale di sconto di cui al D.L. 6.7.2012 conv. in L. 7.8.2012, anch’essa determinata dalla Regione nella DCA 66 del 2014, proprio in ragione della circostanza che riguardando una fase preparatoria e propedeutica, di competenza per altro dell’ente regionale.

Lo stesso dicasi anche in relazione all’asserito aumento dei posti letto a fronte della diminuzione operata da altre strutture, con conseguente risparmio di spesa per la Regione che avrebbe potuto destinare somme maggiori all’attrice, perché anche tale censura, per altro non supportata da idonei riscontri probatori, riguarda criteri di determinazione nell’assegnazione del budget, antecedenti rispetto alla fase negoziale in senso stretto. Quanto stabilito nella fase di negoziazione, relativa al procedimento di programmazione, non può essere censurato in un momento successivo alla sottoscrizione dell’accordo, il cui contenuto è determinato in una fase precedente alla stipula dello stesso e la conclusione dell’accordo implica accettazione del relativo contenuto.

La questione in ordine alla sottoscrizione con riserva del contratto si appalesa, an ch’esse priva di pregio, sia perché in realtà l’attrice ha regolarmente sottoscritto il contratto relativo al 2014, circostanza che la stessa conferma nel verbale di sottoscrizione, salvo manifestare di voler con la stessa dichiarazione “mantenere inalterata la volontà di riserva” e soprattutto, sul rilievo che, lo stesso Tribunale adito ha già avuto modo di pronunciarsi sulla questione, così decidendo: ”nessuna rilevanza ai fini della validità ed efficacia del contratto può essere attribuita alla dichiarazione scritta…. con la quale il legale rappresentante della struttura esprime la riserva in relazione agli importi pattuiti con il contratto, trattandosi di dichiarazione unilaterale, successiva al contratto sottoscritto da entrambe le parti ed alla quale non può essere attribuito valore di condizione sospensiva o risolutiva, per altro neanche prospettata.” (Tribunale di Catanzaro sentenza n. 954 del 23/05/2019 2019).

Irrilevante ed infondata altresì, l’eccezione di tardività nella stipula del contratto.

Per come già ampiamente argomentato la fase contrattuale rappresenta il momento conclusivo di un iter che vede coinvolti soggetti diversi, è di tutta evidenza, perciò, che in attesa di conclusione delle fasi prodromiche, l’ASP non avrebbe potuto negoziare accordi con gli enti accreditati.

Ad ogni modo, tale particolare procedimento non danneggia i predetti enti, nel senso di privarli di adeguati parametri sulla base dei quali programmare la propria attività di cura ed assistenza ed i relativi esborsi, poiché fino alla stipula del nuovo contratto, è prassi, di ritenere provvisoriamente confermate le condizioni previste nell’accordo relativo all’anno precedente e tale clausola di ultrattività si rinviene anche nel contratto relativo all’anno 2013.

Il Consiglio di Stato sul punto ha affermato che: ”Il provvedimento con il quale la ASL fissi il tetto massimo di spesa per le prestazioni erogate da privati in regime di accreditamento, venga emanato ad anno inoltrato, non lo rende illegittimo, né lede alcun affidamento dei titolari delle strutture accreditate, i quali sino a quando, non sia emanato il provvedimento di fissazione del tetto di spesa, possono utilmente fare riferimento, per programmare la loro attività ai limiti di spesa applicati alla p.a. nell’ anno precedente”. (Cons. di Stato Sez. V n. 19/11/2009 n. 7236).

Deve pertanto escludersi, anche in virtù del principio generale secondo cui i contratti conclusi dalla P.A. richiedono la forma scritta “ad substantiam”, il diritto dell’odierna attrice ad ottenere il pagamento delle prestazioni erogate oltre i limiti fissati contrattualmente.

Infondata è altresì la domanda proposta in via subordinata, con cui parte attrice, chiede la condanna nei confronti dell’ASP, a titolo di ingiustificato arricchimento ai sensi dell’art. 2041 c.c.

La Corte di Cassazione, in un importante pronuncia, ha precisato che anche in materia di prestazioni rese nei confronti di una P.A., il riconoscimento dell’utilità, da parte dell’arricchito, non costituisce requisito dell’azione di indebito arricchimento, sicché colui che agisce ex art 2041, nei confronti di una P.A., ha solo l’onere di provare il fatto oggettivo dell’arricchimento, evidenziando tuttavia che la stessa P.A. può eccepire e dimostrare che tale arricchimento non fu voluto e non fu consapevole e si trattò quindi di arricchimento imposto (Cass. S.U. n. 10798/2015).

XXX chiede pronuncia di indebito arricchimento, nei confronti dell’amministrazione sanitaria, stante la mancata remunerazione delle prestazioni sanitarie extra budget in urgenza/emergenza, effettivamente rese, con conseguente proprio depauperamento, per averne sostenuto i costi.

Lamenta l’insussistenza della giusta causa, per non aver potuto negare tali prestazioni, in quanto urgenti ed imposte e dalle quali l’ASP avrebbe ottenuto un considerevole risparmio poiché, in difetto, avrebbe dovuto provvedere al trasferimento dei pazienti fuori regione, per le cure salvavita.

Ebbene, secondo la giurisprudenza di legittimità riconoscere alle strutture accreditate una simile possibilità significherebbe “snaturare lo strumento indennitario di cui all’art. 2041 c.c., il quale anziché ripianare una situazione che ha perduto un corretto equilibrio economico, servirebbe per abusare delle capacità patrimoniali del soggetto cui l’indennizzo viene richiesto” (Cass. Sez III 12129 del 24.4.2019) oltre che per aggirare e vanificare i rigorosi limiti imposti nell’ottica del contenimento della spesa nel settore sanitario. Per le argomentazioni di cui sopra non si può ravvisare utilitas per le prestazioni extra budget, per le motivazioni già precedentemente illustrate, che vedono concordi la giurisprudenza civile e quella amministrativa, nel ritenerle incompatibili con le superiori esigenze di programmazione e controllo della spesa sanitaria.

“Il sistema è tale nell’ambito del SSN che deve ritenersi in via presuntiva insussistente l’utilitas per le prestazioni extra budget, in quanto appunto ontologicamente incompatibili, con le esigenze di controllo e programmazione della spesa sanitaria. Sicché l’arricchimento si connota, come arricchimento imposto”. (Cass. S.U. 2015 n. 10798).

Ragionare in termini differenti, significherebbe “imporre l’arricchimento all’ente,” in contrasto con il principio di autodeterminazione dei soggetti.

“L’azienda sanitaria comunicando alla struttura accreditata, il limite di spesa stabilito, per l’erogazione delle prestazioni sanitarie, manifesta implicitamente, la sua contrarietà ad una spesa superiore, ovvero a prestazioni ulteriori a quelle, il cui corrispettivo, sarebbe rientrato, nel predetto limite, pertanto l’arricchimento che la P.A. consegue dall’esecuzione delle prestazioni extra budget, assume un carattere imposto che preclude l’esperibilità nei suoi confronti, dell’azione di ingiustificato arricchimento, ex art. 2041 c.c.” (Cass.sez. III civ. 13884 del 6/7/2020.

L’arricchimento imposto, esclude quindi, la configurabilità di un indennizzo, tant’è che al fine di ravvisare l’imposizione, è sufficiente che l’ente regionale fissi preventivamente il tetto di spesa e l’azienda sanitaria stipuli l’accordo contrattuale con la struttura privata, prevendo l’entità massima delle prestazioni che si impegna ad acquistare.

In tal modo evidenzia a priori di non aver interesse nei confronti di prestazioni erogate al di fuori di tali rigorosi limiti e manifesta il proprio diniego rispetto a prestazioni ulteriori.

La Cassazione ha sostenuto, altresì, che è da ritenersi irrilevante, anche l’asserita impossibilità di dimettere i pazienti lungodegenti, lo stesso dicasi nel caso di pazienti trasferiti da altre strutture o per ricoveri urgenti, perché anche in tali ipotesi, l’indirizzo della giurisprudenza di legittimità è nel senso di ritenere irrilevante la differenza tra prestazioni erogate “in elezione” o “in supplenza” così come tra ricoveri ordinari e ricoveri urgenti, altrimenti “ si costruirebbe un vero e proprio espediente per aggirare il limite di spesa; fornire prestazioni oltre il limite di spesa renderebbe comunque dovuto il corrispettivo, soltanto sostituendo l’etichetta giuridica da adempimento d’obbligo a indennizzo ex art. 2041 c.c.” (Cass. Sez. III n 27608 del 29.10.2019 ; Cass. 12129 del 2019). In senso conforme si è espressa anche la Corte d’Appello di Catanzaro, che nell’ accogliere l’appello promosso dall’ASP di Catanzaro e conseguentemente riformare la sentenza 2143/2018, nella parte in cui condannava la predetta appellante a titolo di indebito arricchimento ex art. 2041 così statuisce: “Orbene reputa la Corte che il ragionamento del Tribunale non possa essere condiviso, poiché esso muove dalla distinzione tra prestazioni erogate nei confronti di soggetti che si rivolgono direttamente alla struttura e prestazioni erogate nei confronti di pazienti trasferiti di urgenza-emergenza, che non trova riscontro nel contratto stipulato inter partes, nel quale non è fatto riferimento alcuno a prestazioni salvavita ovvero a prestazioni sanitarie rese a pazienti in situazioni di “urgenza -emergenza”. E ‘pacifico che dal tenore letterale del contratto, anche quello stipulato per l’anno 2014, non risulti alcuna differenza tra diversi tipi di prestazioni e conseguentemente anche quelle c.d. salvavita devono considerarsi alla stessa stregua delle altre, pertanto non vadano, ritenute, come ha erroneamente valutato nella sentenza appellata, il giudice di prime cure “sine causa” “…Dacchè esse, sono, invece, previste dal contratto e vanno retribuite nei limiti inderogabili del budget contrattuale, conformemente alla disciplina normativa di settore ed agli indirizzi consolidati della giurisprudenza di legittimità”. (Corte d’Appello di Catanzaro n. 1635/2021 del 18.09.2021).

Tanto premesso, le domande formulate da parte attrice risultano infondate e vanno rigettate, con la precisazione che non sussistono gli elementi per la condanna della stessa attrice per lite temeraria ex art. 96 c.p.c per aver la stessa emesso la nota di credito n 4 2015 del 24.04.2015, per l’importo di euro 5.041.434,43.

L’emissione di una nota di credito, ai sensi dell’art. 26 del D.P.R. 633/72, in vigore dall’1.1.2017, consente, infatti, ai prestatori di rettificare una fattura precedentemente emessa, al fine di portare in detrazione l’imposta corrispondente, evitando così di pagare oneri fiscali, relativi ad importi fatturati in precedenza, ma non riscossi, senza che da ciò solo possa desumersi una volontà di rinuncia alle predette somme.

La particolarità delle questioni trattate induce a compensare le spese del giudizio.

P.Q.M.

Il Tribunale di Catanzaro, Seconda Sezione Civile, in persona del giudice monocratico dott.ssa Maria Concetta Belcastro, definitivamente pronunciando sulla controversia in oggetto, disattesa ogni contraria istanza, eccezione e difesa, così provvede:

1) rigetta integralmente la domanda di parte attrice; 2)dichiara compensate le spese del giudizio.

Così deciso in Catanzaro, 6-4-2022.

IL GIUDICE