Accreditamento sanitario: l'accordo scritto è cruciale

Una struttura sanitaria è stata condannata a restituire oltre 685.000 euro a un’Azienda Sanitaria Locale per prestazioni erogate oltre la capacità operativa massima. La Corte di Cassazione ha dichiarato inammissibile il ricorso della struttura, confermando le decisioni dei giudici di merito. Il punto centrale della vicenda è la mancata prova di un formale accordo scritto che giustificasse tali prestazioni, rendendo i pagamenti ricevuti indebiti e soggetti a restituzione secondo il principio dell’accreditamento sanitario.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 24 ottobre 2025 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile, Procedura Civile

Accreditamento Sanitario: Senza Accordo Scritto, le Prestazioni Non Vanno Pagate

Una recente ordinanza della Corte di Cassazione ha riaffermato un principio fondamentale nel rapporto tra strutture sanitarie private e Servizio Sanitario Nazionale: l’importanza dell’accordo scritto. Il tema dell’accreditamento sanitario torna al centro del dibattito, con una pronuncia che sottolinea come, in assenza di un contratto formale, le prestazioni erogate oltre i limiti concordati non solo non danno diritto a un compenso, ma possono portare alla richiesta di restituzione delle somme già versate. Analizziamo insieme questo caso emblematico.

I Fatti del Caso: una Richiesta di Restituzione da 685.000 Euro

La vicenda ha origine quando un’Azienda Sanitaria Locale (ASL) ha richiesto a una struttura sanitaria privata la restituzione di un importo complessivo di 685.529,56 euro. Secondo l’ASL, tale somma era stata erogata indebitamente tra il 1999 e il 2001 per prestazioni sanitarie che eccedevano la capacità operativa massima (COM) assegnata alla struttura.

La struttura sanitaria, ritenendo di aver diritto a tali compensi, ha reagito in due modi: ha avviato una causa per far accertare l’inesistenza del debito e si è opposta al decreto ingiuntivo che nel frattempo l’ASL aveva ottenuto. I due procedimenti sono stati riuniti e portati davanti al Tribunale.

Il Tribunale di primo grado ha dato ragione all’ASL, rigettando sia la domanda della struttura che la sua opposizione al decreto ingiuntivo. La decisione è stata confermata anche in secondo grado dalla Corte d’Appello, la quale ha sottolineato come la struttura non avesse fornito la prova né di un valido accreditamento né, soprattutto, di un accordo scritto che regolasse le prestazioni per il periodo in questione.

L’Appello in Cassazione e le Regole sull’accreditamento sanitario

Non soddisfatta delle decisioni dei giudici di merito, la struttura sanitaria ha presentato ricorso in Cassazione, basandolo principalmente su due motivi.

Con il primo motivo, la ricorrente lamentava che la Corte d’Appello avesse ignorato documenti cruciali, come una vecchia convenzione del 1987 e una delibera dell’ASL del 2000, che a suo dire avrebbero dimostrato il suo diritto a operare. Con il secondo motivo, contestava l’obbligo di restituzione, sostenendo che l’ASL non avesse adeguatamente provato l’indebito pagamento.

La Corte di Cassazione, tuttavia, ha dichiarato il ricorso inammissibile per diverse ragioni procedurali e di merito.

Le Motivazioni della Corte di Cassazione

La Suprema Corte ha evidenziato diverse carenze nel ricorso presentato. In primo luogo, la struttura sanitaria non aveva specificato in modo adeguato quando e come i documenti ritenuti decisivi fossero stati prodotti nei precedenti gradi di giudizio, un requisito formale indispensabile per la loro valutazione in sede di legittimità.

Ma il punto cruciale della decisione risiede altrove. La Corte ha ribadito che, secondo la normativa sull’accreditamento sanitario (in particolare il D.Lgs. 502/1992), il passaggio dal vecchio sistema basato su convenzioni a quello nuovo basato su accreditamento e accordi contrattuali richiedeva necessariamente un accordo in forma scritta. Questo accordo definisce sia i limiti quantitativi delle prestazioni (il budget) sia le tariffe. L’originaria convenzione, invocata dalla ricorrente, era da considerarsi superata e inefficace dopo la riforma.

La Corte d’Appello aveva correttamente ritenuto che, anche nel periodo transitorio, fosse necessario un accordo scritto per giustificare le remunerazioni. Il ricorso della struttura sanitaria non ha censurato efficacemente questa ratio decidendi, limitandosi a ribadire la propria tesi senza affrontare il cuore del ragionamento dei giudici di merito. Di conseguenza, non sussistendo un diritto a ricevere i pagamenti per le prestazioni extra, era fondato il diritto dell’ASL a ottenerne la restituzione ai sensi dell’art. 2033 del Codice Civile (indebito oggettivo).

Le Conclusioni e le Implicazioni Pratiche

La decisione della Cassazione è un monito per tutte le strutture sanitarie private che operano in regime di accreditamento. La pronuncia chiarisce che la semplice autorizzazione o un accreditamento provvisorio non sono sufficienti a garantire il pagamento delle prestazioni. È indispensabile che il rapporto con l’ente pubblico sia formalizzato attraverso un contratto scritto che definisca chiaramente l’oggetto, la quantità e la remunerazione dei servizi da erogare.

In assenza di tale accordo, qualsiasi pagamento ricevuto per prestazioni eccedenti i limiti stabiliti può essere considerato indebito e soggetto a restituzione. Questa ordinanza rafforza il principio di legalità e trasparenza nei rapporti con la pubblica amministrazione, sottolineando come la forma scritta sia un elemento essenziale per la validità e l’efficacia degli accordi nel settore sanitario.

Perché la struttura sanitaria è stata condannata a restituire le somme?
Perché aveva ricevuto pagamenti per prestazioni sanitarie erogate oltre la capacità operativa massima (COM) senza che vi fosse un accordo scritto con l’Azienda Sanitaria Locale che autorizzasse e regolamentasse tali prestazioni. In assenza di un titolo contrattuale valido, i pagamenti sono stati considerati indebiti.

Qual è il requisito fondamentale per una struttura privata per poter essere remunerata dal Servizio Sanitario Nazionale?
Oltre all’accreditamento, è necessario stipulare un accordo contrattuale in forma scritta con l’ente sanitario pubblico. Questo accordo definisce i limiti quantitativi (budget), la tipologia e le tariffe delle prestazioni che la struttura è autorizzata a erogare per conto del sistema pubblico.

Cosa succede se un ricorso in Cassazione viene dichiarato inammissibile?
La decisione impugnata diventa definitiva. La parte che ha presentato il ricorso (soccombente) viene condannata a pagare le spese legali del giudizio di cassazione e, se sussistono i presupposti di legge, è tenuta a versare un ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello già versato per l’iscrizione del ricorso.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 27315 Anno 2025

Civile Ord. Sez. 1 Num. 27315 Anno 2025

Presidente: COGNOME

Relatore: COGNOME NOME

Data pubblicazione: 13/10/2025

ORDINANZA

sul ricorso iscritto al n° NUMERO_DOCUMENTO del ruolo generale dell’anno 2020 , proposto da

RAGIONE_SOCIALE , corrente in Napoli alla INDIRIZZO, cod. fisc e P. IVA n. P_IVA in persona del suo legale rappresentante, sig.ra NOME COGNOME, nata a Battipaglia il DATA_NASCITA, rappresentata e difesa, giusta mandato in calce al ricorso, dall’AVV_NOTAIO (cod. fisc. CODICE_FISCALE), presso lo studio del quale, in Battipaglia, alla INDIRIZZO, è elettivamente domiciliato. Ai sensi dell’art. 125, comma III c.p.c., l’AVV_NOTAIO chiede che le comunicazioni da parte della Cancelleria vengano effettuate al fax n. NUMERO_TELEFONO, o all’indirizzo di posta elettronica certificata EMAIL.
Ricorrente

contro

RAGIONE_SOCIALE , cf 04701800650, in persona del Direttore generale, dr. NOME COGNOME, domiciliato in RAGIONE_SOCIALE, INDIRIZZO, rappresentata e difesa dagli avvocati NOME COGNOME (CODICE_FISCALE) e NOME COGNOME (CODICE_FISCALE) con i quali elettivamente domicilia presso gli indirizzi p.e.c. EMAIL e EMAIL giusta

procura speciale a margine del controricorso. I difensori indicano le predette p.e.c. per le comunicazioni.

Controricorrente

avverso la sentenza della Corte d’appello di RAGIONE_SOCIALE n° 1274 depositata il 7 settembre 2021.

Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 23 settembre 2025 dal consigliere NOME COGNOME.

FATTI DI CAUSA

1 .- A seguito di procedura amministrativa di recupero, l’RAGIONE_SOCIALE intimava alla RAGIONE_SOCIALE di restituire le somme impropriamente erogate per prestazioni sanitarie rese oltre la capacità operativa massima (COM) negli anni 1999-2001 per un complessivo importo di euro 685.529,56.

La C.G.M. proponeva, dunque, domanda di accertamento negativo della pretesa restitutoria davanti al Tribunale di RAGIONE_SOCIALE.

Nel corso di tale giudizio l’RAGIONE_SOCIALE notificava alla RAGIONE_SOCIALE il decreto ingiuntivo ottenuto dallo stesso Tribunale per l’importo predetto.

Il monitum veniva opposto dall’intimata ed i due giudizi venivano, quindi, riuniti.

2 .- All’esito dell’istruttoria orale e documentale, il Tribunale di RAGIONE_SOCIALE rigettava la domanda di accertamento negativo del credito e l’opposizione a decreto ingiuntivo.

L’appello della NOME.G.M., fondato su quattro mezzi, veniva respinto dalla Corte d’appello di RAGIONE_SOCIALE.

Osservava la Corte che l’art. 6, sesto comma, della legge n° 724/1994 aveva disposto la definitiva cessazione del sistema di remunerazione degli erogatori privati in base a convenzione, introducendo un sistema a tariffa, con un termine per il definitivo passaggio a tale ultima modalità di remunerazione sino al 30 giugno 1996.

In tale periodo « l’ambito oggettivo dell’accreditamento provvisorio ‘ rectius ‘transitorio ‘ veniva a trovare definizione, quanto alla tipologia delle prestazioni erogate, nel titolo originario, occorrendo -invece -un nuovo titolo nel caso in cui detta struttura avesse inteso erogare anche prestazioni ulteriori e diverse rispetto a quelle originariamente assentite », con la conseguenza che « la disciplina delle modalità di erogazione, inerenti tanto i limiti quantitativi, quanto i livelli tariffari e le modalità di pagamento dei corrispettivi fatturati, rimaneva in ogni caso attribuita ai provvedimenti adottati dalla regione e recepiti nei singoli contratti stipulati con le AARAGIONE_SOCIALE, e quindi al rispetto dei limiti quantitativi determinati sulla base delle risorse finanziarie e del fabbisogno territoriale di assistenza RAGIONE_SOCIALE, non essendo pertanto ipotizzabile una richiesta di pagamento di compensi, in relazione al contenuto degli accordi assunti nella originaria convenzione, ormai irrimediabilmente caducata, per effetto dell’inequivoca disposizione del D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 8, comma 7, che ha comportato, alla data del 30 giugno 1996 (termine così prorogato dalla L. 28 dicembre 1995, n. 549, art. 2, comma 7) la cessazione di tutti i rapporti vigenti ».
Premesso tale quadro normativo, nel merito osservava la Corte che la RAGIONE_SOCIALE non aveva dato dimostrazione né della sussistenza dell’accreditamento, né dell’accordo scritto, la cui esistenza peraltro non era stata nemmeno allegata: elementi che non potevano nemmeno ritenersi incontestati, ai sensi dell’art. 115 cod. proc. civ., dato che il primo giudice ne aveva rilevato la mancata dimostrazione in causa, segnalandola alle parti.

In conclusione, non sussistendo alcun diritto a ricevere la remunerazione delle prestazioni, era fondato il diritto dell’RAGIONE_SOCIALE di ottenere la restituzione dei pagamenti indebiti eseguiti, ai sensi dell’art. 2033 cod. civ.

3 .- Ricorre per cassazione C.G.M. affidando il gravame a due mezzi, illustrati da memoria.

Resiste l’RAGIONE_SOCIALE, che conclude per l’inammissibilità dell’impugnazione e comunque per la sua reiezione.

Il ricorso è stato assegnato per la trattazione in adunanza camerale ai sensi dell’art. 380bis cod. proc. civ.

RAGIONI DELLA DECISIONE

4 .- Col primo motivo -intitolato ‘ violazione e/o falsa applicazione del d.lgs. 30/12/1992 n. 502 come modificato dal d.lgs. 19/06/1999, n. 229, art. 8 bis ai sensi dell’art. 360 c.p.c. n. 3; omessa valutazione di prove rilevanti al fine della decisione, ai sensi dell’art. 360 c.p.c. n. 3 e 5 ‘ -C.G.M. lamenta che la Corte non abbia tenuto conto che l’attrice/opponente aveva prodotto all’udienza del 20 giugno 2018 sia l’originaria convenzione con l’RAGIONE_SOCIALE del 1° ottobre 1987, sia la Delibera del Direttore generale dell’RAGIONE_SOCIALE n° 822 del 6 luglio 2000, con la quale, in conformità alle Delibere della Giunta regionale della Campania n° 6757/96, n° 9266/96 e n° 377/98, venne aggiornata la COM assegnata alla struttura privata, autorizzando le strutture elencate nella Delibera stessa ad erogare prestazioni in regime di provvisorio accreditamento e di liquidare in loro favore le prestazioni riabilitative già effettuate nei limiti delle capacità operative quotidiane.
Sicché, era erronea l’affermazione della Corte, secondo la quale la RAGIONE_SOCIALE non avrebbe dato prova nel giudizio di primo grado dell’accreditamento e del contratto.

In conclusione, NOME aveva operato dapprima in regime di regime di proroga dell’originaria convenzione del 1° ottobre 1987 con l’RAGIONE_SOCIALE di Battipaglia; poi in regime di accreditamento provvisorio in virtù della Delibera dell’RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE n° 467 del 27 aprile 1998; quindi in regime di accreditamento definitivo, grazie alla Delibera dell’RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE n° 822 del 6 luglio 2000.

5 .- Il motivo è per più ragioni inammissibile.

Anzitutto esso menziona documenti che non risultano indicati nella sentenza gravata: pertanto, il ricorrente avrebbe dovuto indicare il luogo ed il tempo processuale di loro (tempestiva) produzione in giudizio, e quindi impugnare la sentenza (non in base all’art. 360 n° 3 o n° 5 cod. proc. civ., ma) in base all’art. 360 n° 4 del codice di rito (secondo i principi di Cass., Sez. Un., 5 marzo 2024, n° 5792), deducendo un travisamento della prova decisiva per omissione, ossia perché il giudice del merito avrebbe totalmente pretermesso un documento dirimente ai fini della decisione; oppure, a tutto concedere, avrebbe dovuto agire in base all’art. 395 n° 4 cod. proc. civ.
Nulla di tutto ciò è contenuto nel mezzo in esame, il quale non solo riconduce le doglianze ai n° 3 e 5 dell’art. 360 (quest’ultimo, peraltro, inammissibile anche in ragione della conformità della sentenza d’appello a quella di primo grado), ma è redatto in modo tale da lasciar intendere che i documenti indicati come risolutivi ai fini della decisione non vennero nemmeno versati in atti tempestivamente (come si desume dal fatto che la stessa ricorrente allega di aver prodotto la Convenzione del 1° ottobre 1987 e Delibera n° 822 all’udienza del 20 giugno 2018, senza nemmeno specificare se tale udienza fosse anteriore ai termini dell’art. 183, sesto comma, cod. proc. civ.).
Il mezzo, poi, fa riferimento ad ulteriori Delibere dell’Asl del pari non menzionate nella sentenza di merito e delle quali nulla è dato sapere in ordine al tempo ed alle modalità di produzione in causa.

Da ultimo, il motivo non aggredisce la ratio decidendi della Corte.

Quest’ultima, infatti, ha ritenuto che anche nel periodo di accreditamento transitorio (che, contrariamente a quanto affermato in sentenza, per la Campania è durato sino al 2014, in ragione delle norme contenute nella legge reg. Campania n° 4/2011: come già

chiarito in Cass., Sez. I, 15 novembre 2024, n° 29529) fosse necessario un accordo scritto: passaggio logico che la ricorrente omette totalmente di censurare, semplicemente ribadendo la sua tesi difensiva fondata sull’originaria Convenzione e sulla citata Delibera n° 822, che sarebbe stata ‘ prodotta all’udienza del 20 giugno 2018 ‘.

6 .- Col secondo mezzo -rubricato ‘ violazione e falsa applicazione dell’art. 2033 cc, ai sensi dell’art. 360, n. 3 cpc -motivazione erronea e carente, ai sensi dell’art. 360, n. 3 cpc ‘ -la ricorrente lamenta che la Corte abbia erroneamente ritenuto sussistente un obbligo restitutorio: conclusione fondata sull’inesistenza di un obbligo di pagamento e sulla documentazione allegata dalla RAGIONE_SOCIALE a comprova dell’indebito.

Il primo presupposto sarebbe erroneo per le ragioni già esposte nell’illustrazione del primo motivo e, inoltre, perché le prestazioni sanitarie vennero rese su autorizzazione dei funzionari della RAGIONE_SOCIALE, come riferito dal teste NOME COGNOME.

Il secondo presupposto era motivato in modo incompleto e carente ed era comunque errato, in quanto l’RAGIONE_SOCIALE prima di pagare aveva provveduto a verificare se la prestazione era stata autorizzata e se l’ammontare delle remunerazioni rientrava nei limiti assentiti.

Inoltre, l’RAGIONE_SOCIALE non aveva mai dato prova dell’ammontare dei versamenti effettuati, essendosi limitata a produrre una corrispondenza del tutto inconferente e copia di indagini svolte dalla Guardia di Finanza nei confronti di un terzo, trascurando invece le prove documentali prodotte da C.G.M., quali il prospetto riepilogativo delle fatture e delle note di credito emesse: donde la non contestazione, ex art. 115 cod. proc. civ., dei fatti risultanti da tali prove.

7 .- Il mezzo è inammissibile per più ragioni.

Anzitutto, per ciò che concerne la questione della prova dello accreditamento e del contratto, esso ribadisce le infondate allega-

zioni che sono già state esaminate nello scrutinio del primo motivo ed alle quali, pertanto, si rimanda.

Per quello che riguarda la dimostrazione dei versamenti indebiti effettuati dall’RAGIONE_SOCIALE, il mezzo -ancora una volta -tratta un tema (quello del rilievo probatorio dei documenti prodotti dalla PA a dimostrazione del suo credito restitutorio) che non risulta dalla sentenza impugnata.

In ogni modo, è noto ( ex multis : Cass., sez. I, 6 aprile 2023, n° 9507) che la valutazione del materiale probatorio -destinata a risolversi nella scelta di uno o più tra i possibili contenuti informativi che il singolo mezzo di prova è, per sua natura, in grado di offrire all’osservazione e alla valutazione del giudice -è espressione della discrezionalità valutativa del giudice di merito ed è estranea ai compiti istituzionali della Corte di legittimità, a meno che non ricorra una grave carenza motivazionale (ma, in tal caso, la denunzia del vizio dovrebbe essere sussunta sub n° 4 dell’art. 360 cod. proc. civ.).
7 .- Alla soccombenza della ricorrente segue la sua condanna alla rifusione delle spese di lite in favore della resistente, per la cui liquidazione -fatta in base al d.m. n° 55 del 2014, come modificato dal d.m. n° 147 del 2022, ed al valore della lite (euro 685,5 mila) -si rimanda al dispositivo che segue.

Va, inoltre, dato atto della sussistenza dei presupposti di cui all’art. 13, comma 1quater , del d.P.R. 30 maggio 2002 n° 115, per il raddoppio del contributo unificato a carico della ricorrente, ove dovuto.

p.q.m.

la Corte dichiara inammissibile il ricorso e condanna la ricorrente a rifondere alla resistente le spese del presente giudizio, che liquida in euro 10.000,00 per compensi ed euro 200,00 per esborsi, oltre al rimborso forfettario delle spese in ragione del 15%, oltre al cp ed

all’iva, se dovuta. Dà atto della sussistenza dei presupposti di cui all’art. 13, comma 1quater , del d.P.R. 30 maggio 2002 n° 115, per il raddoppio del contributo unificato a carico della ricorrente, ove dovuto.

Così deciso in Roma il 23 settembre 2025, nella camera di consiglio della prima sezione.

Il presidente NOME COGNOME

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

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