Tetto di spesa sanitario: onere della prova e limiti

Una struttura sanitaria privata ha citato in giudizio un’Azienda Sanitaria Locale per ottenere il pagamento di prestazioni sanitarie a tariffe piene, contestando una decurtazione applicata. L’ASL si è difesa sostenendo che il pagamento integrale avrebbe superato il tetto di spesa sanitario concordato. La Corte di Cassazione ha rigettato il ricorso della struttura, stabilendo che, sebbene spetti all’ASL provare il superamento del budget, la mancata contestazione di tale fatto da parte della struttura privata rende l’eccezione dell’ASL fondata. La Corte ha chiarito che il tetto di spesa è un limite invalicabile e un aumento delle tariffe non comporta un automatico aumento del budget.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 20 gennaio 2026 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile, Procedura Civile

Tetto di spesa sanitario: chi prova il superamento e quali sono le conseguenze?

La gestione dei rapporti tra strutture sanitarie private accreditate e il Servizio Sanitario Nazionale è spesso complessa, soprattutto quando si tratta di pagamenti e limiti di budget. Una recente ordinanza della Corte di Cassazione ha fornito chiarimenti cruciali sul tetto di spesa sanitario, sull’onere della prova e sulle conseguenze della mancata contestazione in giudizio. Questa decisione sottolinea l’importanza di una difesa strategica e puntuale da parte delle strutture sanitarie.

I Fatti di Causa

Una struttura sanitaria privata convenzionata ha citato in giudizio un’Azienda Sanitaria Locale (ASL) per ottenere il pagamento di somme relative a prestazioni erogate nel triennio 2010-2012. La struttura lamentava l’illegittima applicazione di una decurtazione tariffaria da parte dell’ASL.

Nei primi gradi di giudizio, la richiesta della struttura è stata respinta. La Corte d’Appello, pur riconoscendo l’illegittimità della decurtazione tariffaria, ha rigettato la domanda sulla base di una duplice motivazione (una cosiddetta doppia ratio decidendi):

1. La struttura privata non aveva mai contestato l’affermazione dell’ASL secondo cui il pagamento delle prestazioni a tariffa piena avrebbe comportato il superamento del budget annuale assegnato.
2. In ogni caso, spetta al creditore (la struttura sanitaria) dimostrare che il proprio credito rientra nei limiti del budget assegnato.

Contro questa decisione, la struttura sanitaria ha proposto ricorso per cassazione.

La Decisione della Corte sul tetto di spesa sanitario

La Corte di Cassazione ha dichiarato il ricorso inammissibile, confermando di fatto la decisione della Corte d’Appello, sebbene con una parziale correzione della motivazione.

La Suprema Corte ha prima di tutto corretto il secondo punto della motivazione d’appello. Contrariamente a quanto affermato dai giudici di secondo grado, l’onere di provare il superamento del tetto di spesa sanitario non grava sulla struttura creditrice, ma sull’ASL debitrice. Il superamento del budget, infatti, è un fatto impeditivo del pagamento, la cui prova spetta a chi lo eccepisce, cioè all’ASL.

Nonostante questa correzione, il ricorso è stato comunque respinto. Il motivo risiede nella prima parte della motivazione della Corte d’Appello, che la struttura ricorrente non ha adeguatamente contestato. Poiché la struttura sanitaria non aveva mai contestato l’affermazione dell’ASL sull’esaurimento del budget, tale circostanza è diventata un fatto pacifico in causa, in applicazione del principio di non contestazione. Di conseguenza, la domanda di pagamento di somme extra-budget non poteva essere accolta.

Le Motivazioni

La Corte ha ribadito che il tetto di spesa sanitario rappresenta un vincolo ineludibile, posto a salvaguardia dell’equilibrio economico-finanziario del sistema sanitario e del contenimento della spesa pubblica. Le prestazioni erogate oltre tale limite non possono essere remunerate dal Servizio Sanitario Nazionale.

Un punto centrale della motivazione riguarda l’argomento della ricorrente secondo cui l’applicazione della tariffa piena (e non quella decurtata) avrebbe dovuto comportare un automatico aumento del budget. La Cassazione ha respinto questa tesi, spiegando che la normativa di settore (in particolare il D.Lgs. 229/1999) prevede il meccanismo opposto. Se le tariffe aumentano, per rispettare il budget fissato, il volume delle prestazioni remunerabili deve essere ridotto. Il budget è un importo fisso; l’aumento di uno dei fattori (la tariffa) comporta necessariamente la diminuzione dell’altro (il volume delle prestazioni) per mantenere invariato il prodotto.

Inoltre, la Corte ha sottolineato la natura inammissibile del ricorso a causa della mancata impugnazione di una delle due autonome ragioni che sorreggevano la decisione d’appello. L’affermazione secondo cui la struttura non aveva contestato l’esaurimento del budget era, da sola, sufficiente a giustificare il rigetto della domanda. Non avendo la ricorrente attaccato validamente questa ratio decidendi, qualsiasi altra censura diventava irrilevante.

Le Conclusioni

Questa ordinanza offre due lezioni fondamentali per le strutture sanitarie private accreditate:

1. Onere della prova e onere di contestazione: Sebbene spetti all’ASL dimostrare che il tetto di spesa sanitario è stato superato, è onere della struttura sanitaria contestare specificamente e tempestivamente tale affermazione. La mancata contestazione equivale a un’ammissione, con conseguenze fatali per la richiesta di pagamento.
2. Il budget è un limite rigido: L’aumento delle tariffe non si traduce in un aumento del budget. Al contrario, per garantire il rispetto del limite di spesa, comporta una riduzione del numero di prestazioni che possono essere erogate in convenzione. Le strutture devono quindi pianificare la loro attività tenendo conto di questo vincolo invalicabile per evitare di erogare prestazioni extra-budget che non verranno remunerate.

Chi deve provare il superamento del tetto di spesa sanitario?
Secondo la Corte, l’onere della prova del superamento del tetto di spesa, quale fatto impeditivo del pagamento, spetta alla parte debitrice, ovvero all’Azienda Sanitaria Locale (ASL).

Cosa succede se una struttura sanitaria non contesta che il budget è esaurito?
Se la struttura sanitaria non contesta specificamente l’affermazione dell’ASL secondo cui il budget è stato esaurito, tale fatto viene considerato come non contestato e, quindi, ammesso nel processo. Questo rende la richiesta di pagamento per somme extra-budget infondata.

Un aumento delle tariffe per le prestazioni sanitarie comporta un automatico aumento del budget assegnato?
No. La Corte ha chiarito che l’aumento della tariffa non determina un aumento del budget a disposizione della struttura. Al contrario, per rispettare il tetto di spesa, un aumento tariffario comporta una riduzione del volume di prestazioni erogabili e remunerabili.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 19588 Anno 2024

Civile Ord. Sez. 1 Num. 19588 Anno 2024

Presidente: COGNOME NOME

Relatore: COGNOME NOME

Data pubblicazione: 16/07/2024

ORDINANZA

sul ricorso iscritto al n. 13709/2021 R.G. proposto da:

NOME – LABORATORIO DI RICERCHE CLINICHE – RAGIONE_SOCIALE” IN BREVE “RAGIONE_SOCIALE“, elettivamente domiciliato in INDIRIZZO, presso lo studio dell’avvocato COGNOME NOME (CODICE_FISCALE) che lo rappresenta e difende

-ricorrente-

contro

RAGIONE_SOCIALE, elettivamente domiciliata in INDIRIZZO PRESSO RAGIONE_SOCIALE, presso lo studio dell’avvocato COGNOME NOME (CODICE_FISCALE) che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato COGNOME NOME (CODICE_FISCALE)

-controricorrente-

avverso la SENTENZA della CORTE D’APPELLO di RAGIONE_SOCIALE n. 1890/2021 depositata il 12/03/2021.

Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 27/06/2024 dal Consigliere NOME COGNOME.

FATTI DI CAUSA

La Corte d’Appello di RAGIONE_SOCIALE, con sentenza n. 1890/2021, depositata il 12.3.2021, ha rigettato l’appello proposto dalla RAGIONE_SOCIALE avverso l’ordinanza ex art. 702 ter c.p.c. del Tribunale di RAGIONE_SOCIALE del 25.3.2017.

Il giudice di secondo grado, pur avendo ritenuta illegittima la decurtazione tariffaria applicata dall’RAGIONE_SOCIALE (già RAGIONE_SOCIALE) nel triennio 20102012, ai sensi dell’art. 1 , comma 796, lett. o), L. 296/2006 (dato il carattere transitorio di tale disposizione di legge, valido per il solo triennio 2007-2009), ha ritenuto non accoglibile la domanda di condanna dell’RAGIONE_SOCIALE al versamento delle somme pari alla illegittima riduzione tariffaria praticata oltre il triennio 2007-2009, sul rilievo che l’applicazione delle tariffe senza decurtazione avrebbe comunque comportato il superamento dei tetti di spesa relativi alle annualità 2010-2012.
Il giudice d’appello ha precisato che l’RAGIONE_SOCIALE aveva ritualmente proposto in primo grado l’eccezione di superamento del tetto di spesa e tale eccezione era stata reiterata ed approfondita in grado di appello con l’assunto confermato dai conteggi prodotti dall’RAGIONE_SOCIALE secondo cui i pagamenti effettuati con le tariffe scontate avevano completamente esaurito i tetti di spesa previsti per le annualità di cui è causa. Né la struttura privata aveva contestato l’assunto dell’RAGIONE_SOCIALE in merito all’avvenuto esaurimento del budget assegnato, essendo pacifico in causa che l’accoglimento della domanda di RAGIONE_SOCIALE avrebbe comportato la corresponsione da parte dell’ASL di somme extra budget.
In ogni caso, la Corte d’Appello ha affermato che è il creditore che agisca per il pagamento del credito riferito a prestazioni sanitarie erogate in favore di utenti del servizio sanitario nazionale a dover

dimostrare che il credito azionato rientri nel budget assegnato alla propria struttura.

Il giudice di secondo grado ha concluso il proprio percorso argomentativo evidenziando che la domanda della struttura privata doveva essere rigettata, risultando che la RAGIONE_SOCIALE aveva già corrisposto alla RAGIONE_SOCIALE l’importo massimo riconoscibile sulla base del budget assegnato per ogni singolo anno di riferimento.

Avverso la predetta sentenza ha proposto ricorso per cassazione la RAGIONE_SOCIALE affidandolo a due motivi.

RAGIONE_SOCIALE ha resistito in giudizio con controricorso.

La ricorrente ha depositato la memoria ex art. 380 bis.1 c.p.c..

RAGIONI DELLA DECISIONE

Con il primo motivo è stata dedotta la violazione e falsa applicazione dell’art. 2697 , comma 2°, cod. civ..

Deduce la ricorrente che il preteso superamento del budget annuale avrebbe dovuto essere dimostrato dall’RAGIONE_SOCIALE, ma ciò non è avvenuto, avendo l’RAGIONE_SOCIALE prodotto solo in sede di note successive all’udienza di precisazione delle conclusioni una serie di documenti che la stessa Corte d’Appello ha dichiarato inammissibili.

Il motivo è inammissibile, anche se la motivazione della sentenza impugnata va parzialmente corretta a norma dell’art. 384 ult. comma c.p.c..

Va preliminarmente osservato che la Corte d’Appello di RAGIONE_SOCIALE ha rigettato la domanda proposta dalla struttura RAGIONE_SOCIALE privata con una doppia ratio decidendi:

la struttura privata non aveva contestato l’assunto dell’RAGIONE_SOCIALE in merito all’avvenuto esaurimento del budget assegnato, essendo pacifico in causa che l’accoglimento della domanda di RAGIONE_SOCIALE

avrebbe comportato la corresponsione da parte dell’RAGIONE_SOCIALE di somme extra budget;

in ogni caso, è il creditore che agisca per il pagamento del credito riferito a prestazioni sanitarie erogate in favore di utenti del servizio sanitario nazionale a dover dimostrare che il credito azionato rientri nel budget assegnato alla propria struttura.

Posto che quest’ultima affermazione è giuridicamente erronea (su questo punto la sentenza impugnata va corretta ex art. 384 ult comma c.p.c.) – essendo ormai orientamento consolidato di questa Corte (cfr. Cass. n. 10182/2021; Cass. n. 5661/2021; Cass. n. 3403/2018) quello secondo cui ‘In tema di pretese creditorie della struttura RAGIONE_SOCIALE provvisoriamente accreditata per le prestazioni erogate nell’ambito del RAGIONE_SOCIALE, il superamento della capacità operativa massima (C.O.M.) costituisce un fatto impeditivo della remunerazione delle prestazioni erogate dalla struttura privata, della cui prova è onerato il debitore. Il mancato superamento del tetto di spesa, fissato secondo le norme di legge e nei modi da esse previsti, non integra un fatto costitutivo, la cui prova deve essere posta a carico della struttura accreditata, ma rileva come fatto impeditivo il suo avvenuto superamento, con conseguente onere della prova a carico della parte debitrice’ la ricorrente non ha censurato la prima ratio decidendi.
In particolare, l’affermazione della Corte d’Appello (pag. 10 secondo capoverso della sentenza impugnata) ‘.. Né la struttura privata ha contestato l’assunto dell’RAGIONE_SOCIALE in merito all’avvenuto esaurimento del budget assegnato ..’ non è stata aggredita dalla ricorrente, la quale, nel primo motivo, si è limitata ad allegare l’avvenuta violazione dell’art. 2967 c.c. e non quindi dell’art. 115 , comma 2, c.p.c. -e nel secondo motivo ha dedotto la violazione dell’art. 8 quinqu ies comma 2° e 8 sexies comma 4° d.lgs 229/1999: solo nella parte narrativa (vedi pag. 5 del ricorso, ultimo
capoverso) la ricorrente ha contestato, apoditticamente (senza quindi documentarla), l’affermazione della Corte d’Appello secondo cui l’eccezione di superamento del budget era già stata sollevata in primo grado, ma nulla ha osservato in ordine al preciso assunto della Corte d’Appello secondo cui la stessa struttura privata non aveva contestato il superamento del budget.

Se è pur vero che, in questa sede di legittimità, la ricorrente ha allegato che l’RAGIONE_SOCIALE non aveva dimostrato l’avvenuto superamento del budget, la stessa ricorrente non ha né dedotto, né, a maggior ragione, documentato di aver formulato la stessa contestazione innanzi ai giudici di merito.

Peraltro, anche ammettendo che, nella sostanza, la ricorrente abbia dedotto la violazione del principio di non contestazione applicato dalla Corte d’Appello, il ricorso sarebbe comunque inammissibile: in virtù del principio di autosufficienza, il ricorso per cassazione con cui si deduca l’erronea applicazione del principio di non contestazione non può prescindere dalla trascrizione degli atti -che la ricorrente non ha avuto cura di effettuare – sulla cui base il giudice di merito ha ritenuto integrata la non contestazione che il ricorrente pretende di negare, atteso che l’onere di specifica contestazione, ad opera della parte costituita, presuppone, a monte, un’allegazione altrettanto puntuale a carico della parte onerata della prova ( vedi Cass. n. 20637/2016; vedi anche Cass. 10761/2022).
Tutto ciò premesso, è orientamento consolidato di questa Corte quello secondo cui, ove la sentenza sia sorretta da una pluralità di ragioni, distinte ed autonome, ciascuna delle quali giuridicamente e logicamente sufficiente a giustificare la decisione adottata, l’omessa impugnazione o la ritenuta infondatezza o inammissibilità di una di esse rende inammissibile, per difetto di interesse, la censura relativa alle altre, la quale, essendo divenuta definitiva l’autonoma

motivazione non impugnata, non potrebbe produrre in nessun caso l’annullamento della sentenza (Cass. n. 18641 del 27/07/2017; vedi anche Cass. n. 13880 del 06/07/2020).

Con il secondo motivo è stata dedotta la violazione o falsa applicazione dell’art. 8 quinqu ies comma 2° e 8 sexies comma 4° d.lgs 229/1999.

Deduce la ricorrente che anche un ipotetico superamento del budget non avrebbe inficiato il suo diritto a vedersi applicata la tariffa piena a fronte delle prestazioni rese. Infatti, tenuto conto che il budget viene individuato mediante la moltiplicazione del fabbisogno di prestazioni con la tariffa individuata per l’erogazione della prestazione, l’applicata della tariffa ‘non scontata’ avrebbe dovuto comportare automaticamente la caducazione del tetto di spesa individuato sulla base della tariffa ritenuta illegittima (cambiando uno dei fattori della moltiplicazione non può non cambiare anche il prodotto, cioè il budget).
Ad avviso della ricorrente, quando le norme di legge prevedono un ‘volume massimo’ si riferiscono alle prestazioni, non al budget, che è un posteriori del sistema e non un apri ori, essendo l’apriori il fabbisogno di salute che il RAGIONE_SOCIALE è chiamato istituzionalmente a soddisfare.

4. Il motivo è infondato.

Ad avviso della ricorrente, essendo il budget assegnato alla struttura RAGIONE_SOCIALE il prodotto della moltiplicazione tra la tariffa applicata ed il fabbisogno di prestazioni, ove fosse stata applicata la tariffa legittima, e non quella illegittimamente decurtata, ai sensi della L. 296/2006, il tetto di spesa assegnato alla struttura sarebbe caduto o comunque si sarebbe modificato in aumento.

Tale ragionamento non può essere condiviso.

Va osservato che se è pur vero che deve essere garantito il diritto dei cittadini alla salute ed alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate, tuttavia, tale diritto deve essere contemperato con altre esigenze di rilevanza pubblicistica, come l’esigenza di contenimento della spesa pubblica e di controllo della spesa RAGIONE_SOCIALE. Ed è proprio per la salvaguardia di tali esigenze che l’osservanza del tetto di spesa in materia RAGIONE_SOCIALE rappresenta un vincolo ineludibile (cfr. Cass. 13884/2020).
Nella stessa prospettiva, l’art. 8 quinqu ies comma 1° lett. e bis) d.lgs 229/1999 ha disposto che le Regioni definiscono ‘la modalità con cui viene comunque garantito il rispetto del limite di remunerazione delle strutture correlato ai volumi di prestazioni, concordato ai sensi della lettera d), prevedendo che in caso di incremento a seguito di modificazioni, comunque intervenute nel corso dell’anno, dei valori unitari dei tariffari regionali per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera, delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, nonché delle altre prestazioni comunque remunerate a tariffa, il volume massimo di prestazioni remunerate, di cui alla lettera b), si intende rideterminato nella misura necessaria al mantenimento dei limiti indicati alla lettera d), fatta salva la possibile stipula di accordi integrativi, nel rispetto dell’equilibrio economico finanziario programmato…’.
In sostanza, è stato previsto l’inserimento, negli accordi con cui è fissato il budget di spesa, di una clausola che ridetermini automaticamente il volume delle prestazioni erogabili dalla struttura accreditata, laddove nel corso dell’anno le tariffe per tali prestazioni siano variate in aumento, in modo tale da rendere il numero delle prestazioni compatibile con il tetto di spesa assegnato alla struttura di riferimento.

Ne consegue che, nel caso di specie, proprio in virtù del principio della ineludibilità del tetto di spesa, come declinato dalla norma sopra menzionata, l’aumento della tariffa non avrebbe in alcun modo determinato un aumento del budget a disposizione della struttura, ma solo una riduzione delle prestazioni erogate remunerabili, con la conseguenza che le conclusioni cui è addivenuta la Corte d’Appello sono del tutto corrette.

Le spese di lite seguono la soccombenza e si liquidano come in dispositivo.

P.Q.M.

Rigetta il ricorso.

Condanna la ricorrente al pagamento delle spese processuali che liquida in € 12.200,00, di cui € 200,00 per esborsi, oltre spese forfettarie nella misura del 15% ed accessori di legge.

Dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento da parte della ricorrente dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello del ricorso principale, a norma del comma 1 bis dello stesso art. 13, ove dovuto.

RAGIONE_SOCIALE, così deciso il 27.6.2024 nella camera di consiglio della prima

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

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