Tetto di spesa sanità: onere della prova e pagamento

Una struttura sanitaria chiede il pagamento di prestazioni, ma l’ASL si oppone per superamento del tetto di spesa sanità. La Cassazione conferma che l’onere della prova del superamento grava sull’ASL. Se provato, il credito è inesigibile, anche se la comunicazione del superamento è tardiva. Ricorso respinto.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 13 gennaio 2026 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile, Procedura Civile

Tetto di spesa sanità: la Cassazione sull’onere della prova e il diritto al pagamento

La gestione delle risorse nel Servizio Sanitario Nazionale rappresenta un equilibrio delicato tra il diritto alla salute e la sostenibilità finanziaria. Un elemento cruciale in questo contesto è il tetto di spesa sanità, un limite imposto alle strutture sanitarie accreditate per le prestazioni erogate in convenzione. L’ordinanza della Corte di Cassazione in esame chiarisce aspetti fondamentali riguardo le conseguenze del superamento di tale limite, con particolare attenzione all’onere della prova. Vediamo nel dettaglio la vicenda e i principi affermati dai giudici.

I Fatti del Caso: una richiesta di pagamento bloccata

Una struttura sanitaria accreditata, specializzata in prestazioni riabilitative, richiedeva e otteneva un decreto ingiuntivo nei confronti di un’Azienda Sanitaria Locale (ASL) per il pagamento di fatture relative a prestazioni fornite nel mese di dicembre 2008, per un importo di oltre 81.000 euro.

L’ASL si opponeva al decreto, sostenendo di non dover pagare tale somma in quanto la struttura aveva già superato il tetto di spesa annuale assegnatole. A sostegno della propria tesi, l’ASL faceva riferimento a delibere aziendali che, a seguito dei lavori di un tavolo tecnico, avevano accertato lo sforamento del budget per la branca della riabilitazione.

Il Tribunale, in primo grado, accoglieva l’opposizione dell’ASL, ritenendo che fosse onere della struttura sanitaria dimostrare di non aver superato il tetto di spesa. La Corte d’Appello, pur correggendo il principio sull’onere della prova, rigettava comunque l’appello della struttura, considerando che l’ASL avesse fornito prova sufficiente dello sforamento. La struttura sanitaria decideva quindi di ricorrere in Cassazione.

La Decisione della Corte di Cassazione e il tetto di spesa sanità

La Corte di Cassazione ha rigettato il ricorso della struttura sanitaria, confermando la decisione della Corte d’Appello e consolidando importanti principi in materia di tetto di spesa sanità.

Il motivo principale del ricorso si basava sulla presunta tardiva produzione in giudizio, da parte dell’ASL, dei documenti chiave che provavano il superamento del budget. Tuttavia, la Cassazione, dopo aver acquisito i fascicoli di merito, ha accertato che tali documenti erano stati regolarmente prodotti fin dal primo grado di giudizio.

Superata la questione procedurale, la Corte si è concentrata sul merito, ribadendo la propria consolidata giurisprudenza in materia.

Le Motivazioni

La decisione della Corte si fonda su una serie di principi giuridici volti a bilanciare gli interessi delle strutture private con l’esigenza di controllo della spesa pubblica e la sostenibilità del sistema sanitario.

Onere della prova: a chi spetta dimostrare il superamento del tetto di spesa?

La Cassazione chiarisce in modo definitivo un punto cruciale: il superamento del tetto di spesa non è un elemento costitutivo del diritto di credito della struttura sanitaria. Al contrario, esso rappresenta un fatto impeditivo o estintivo della pretesa di pagamento.

In base al principio generale dell’onere della prova (art. 2697 c.c.), chi afferma l’esistenza di un diritto deve provarne i fatti costitutivi, mentre chi eccepisce l’inefficacia di tali fatti deve provarne gli elementi impeditivi, modificativi o estintivi. Di conseguenza, grava sull’ASL, e non sulla struttura sanitaria, l’onere di dimostrare l’avvenuto superamento del budget. In questo caso, la Corte ha ritenuto che l’ASL avesse assolto a tale onere.

L’irrilevanza della comunicazione tardiva

La struttura ricorrente lamentava che la comunicazione dello sforamento del budget fosse avvenuta tardivamente, impedendole di interrompere l’erogazione dei servizi. La Corte ha respinto questa argomentazione, affermando che la tardività del monitoraggio o della comunicazione non incide sul diritto dell’ASL di opporre il superamento del tetto di spesa.

L’elemento che estingue il diritto al pagamento è il fatto oggettivo del superamento del limite di spesa, non la sua comunicazione. La regressione tariffaria e i tetti di spesa sono meccanismi noti e accettati dalle strutture che operano in convenzione, e la loro efficacia non è subordinata alla tempestività dei controlli amministrativi.

Sostenibilità del sistema sanitario come principio cardine

La Corte ha ribadito che l’osservanza del tetto di spesa sanità è un vincolo ineludibile, necessario per rispettare i limiti delle risorse pubbliche disponibili. La programmazione sanitaria e la fissazione di limiti di spesa, anche in modo retroattivo nel corso dell’anno, sono espressione di un potere autoritativo della Pubblica Amministrazione finalizzato a garantire l’equilibrio finanziario del sistema.

Questo interesse pubblico prevale sulla pretesa economica del singolo operatore privato, il quale, d’altra parte, non è obbligato a erogare prestazioni extra-budget e ha la facoltà di rifiutarle una volta raggiunto il limite concordato.

Le Conclusioni

L’ordinanza della Cassazione riafferma con forza la centralità del tetto di spesa sanità come strumento di governo della spesa pubblica. Per le strutture sanitarie accreditate, le implicazioni pratiche sono chiare: il diritto al pagamento per le prestazioni erogate in regime di convenzione è strettamente condizionato al rispetto dei limiti di budget. Sebbene l’onere di provare il superamento del tetto di spesa gravi sull’ASL, una volta fornita tale prova, il credito diventa inesigibile. La tardività della comunicazione dello sforamento da parte dell’ASL non costituisce un argomento valido per ottenere il pagamento delle prestazioni eccedenti, poiché l’interesse alla sostenibilità finanziaria del Servizio Sanitario Nazionale prevale sulle aspettative economiche del singolo fornitore.

Chi deve provare il superamento del tetto di spesa in sanità?
Secondo la Corte di Cassazione, il superamento del tetto di spesa è un fatto che impedisce il pagamento. Pertanto, l’onere di provare che tale limite è stato superato grava sull’Azienda Sanitaria Locale (ASL) che contesta il pagamento, e non sulla struttura sanitaria che chiede di essere pagata.

Una struttura sanitaria ha diritto al pagamento se la ASL comunica in ritardo il superamento del tetto di spesa?
No. La Corte ha stabilito che la tardività nel monitoraggio o nella comunicazione dello sforamento da parte dell’ASL è irrilevante. L’elemento che determina l’inesigibilità del credito è il semplice fatto oggettivo del superamento del limite di spesa, a prescindere da quando questo venga comunicato alla struttura.

La fissazione retroattiva del tetto di spesa da parte delle Regioni è legittima?
Sì. La Corte considera fisiologica e legittima la determinazione retroattiva dei tetti di spesa nel corso dell’anno di riferimento. Questa pratica è giustificata dalla complessità della pianificazione finanziaria e dalla necessità di garantire la corretta gestione delle risorse pubbliche disponibili per la sanità.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 25184 Anno 2024

Civile Ord. Sez. 1 Num. 25184 Anno 2024

Presidente: COGNOME NOME

Relatore: COGNOME NOME

Data pubblicazione: 19/09/2024

ORDINANZA

sul ricorso n. 32313/2020 r.g. proposto da:

RAGIONE_SOCIALE, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall’AVV_NOTAIO, giusta procura speciale in calce al ricorso, la quale dichiara di voler ricevere gli avvisi e le notificazioni di rito all’indirizzo di posta elettronica certificata indicato.

-ricorrente –

RAGIONE_SOCIALE, in persona del Direttore generale e legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’AVV_NOTAIO, giusta procura speciale rilasciata su foglio separato allegato al controricorso, il quale dichiara di voler ricevere ogni comunicazione all’indirizzo di posta elettronica certificata indicato

-controricorrente –

avverso la sentenza della Corte di appello di RAGIONE_SOCIALE n. 1815/2020, depositata in data 21 maggio 2020;

udita la relazione della causa svolta nella camera di consiglio dell’11/7/2024 dal AVV_NOTAIO COGNOMEAVV_NOTAIO;

RILEVATO CHE:

RAGIONE_SOCIALE chiedeva emettersi decreto ingiuntivo nei confronti della RAGIONE_SOCIALE per la somma di euro 81.217,34, pari all’importo delle fatture relative alle prestazioni riabilitative in regime di convenzionamento con il servizio RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE, relative al mese di dicembre 2008. Il decreto ingiuntivo veniva notificato il 22/2/2010.

Proponeva opposizione la RAGIONE_SOCIALE deducendo, per quel che ancora qui rileva, il superamento dei tetti di spesa imposti dalla regione Campania nell’esercizio dei suoi poteri programmatori. Aggiungeva che, con delibera aziendale n. 1506 del 20/12/2007, era stato istituito il tavolo tecnico per la riabilitazione ed erano iniziati i lavori per il monitoraggio del tetto di spesa.

Successivamente, con la delibera n. 1268 del 24/7/2008 erano stati previsti integrazioni ed aggiornamenti.

Era stata quindi emanata la delibera aziendale n. 843 del 6/10/2009, nella quale era stato accertato lo scostamento rispetto

al tetto di spesa programmato nella branca ‘riabilitazione’ pari ad euro 119.287,71, come da comunicazione Asl prot. 94005 dell’1/12/2009.

Per tale ragione, il RAGIONE_SOCIALE non poteva essere remunerato per il mese di dicembre 2008, essendo già stato accertato, ad opera del tavolo tecnico, lo sforamento del tetto di spesa ex art. 26 della legge 833 del 1978.

Con sentenza del 27/10/2014, il tribunale di RAGIONE_SOCIALE accoglieva l’opposizione e revocava il decreto ingiuntivo. In particolare, rilevava, in ordine all’eccezione sollevata dalla RAGIONE_SOCIALE riguardante il superamento del tetto di spesa da parte del ricorrente, che il RAGIONE_SOCIALE si era limitato a dedurre di non aver ricevuto comunicazione da parte della RAGIONE_SOCIALE di tale avvenuto superamento, aggiungendo che il relativo onere probatorio gravava sulla RAGIONE_SOCIALE.

In realtà, ad avviso del tribunale, il mancato superamento del tetto di spesa era un elemento costitutivo del diritto di credito vantato dalla RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE, sicché la relativa prova gravava proprio su tale RAGIONE_SOCIALE.

Il RAGIONE_SOCIALE si era limitato ad addurre una mancata comunicazione da parte della RAGIONE_SOCIALE.

Avverso tale sentenza proponeva appello il RAGIONE_SOCIALE, deducendo che la RAGIONE_SOCIALE non aveva ottemperato all’onere della prova, fornendo dimostrazione della data di esaurimento del tetto di spesa della macro area ‘riabilitazione’, il cui onere ricadeva su colui che lo eccepiva.

In particolare, la RAGIONE_SOCIALE non aveva prodotto, nel giudizio di prime cure, alcun elemento utile a dimostrare una contestazione scritta e tempestivamente comunicata alla RAGIONE_SOCIALE del superamento del tetto di spesa.

Soprattutto, il RAGIONE_SOCIALE evidenziava che la nota della RAGIONE_SOCIALE protocollo n. 94005 dell’1/12/2009, con la quale sarebbe stata addebitata la regressione tariffaria per l’esercizio 2008, non era stata mai comunicata né prodotta in atti.

La Corte d’appello di RAGIONE_SOCIALE rigettava il gravame articolato dalla RAGIONE_SOCIALE.

La Corte territoriale evidenziava che la RAGIONE_SOCIALE parte appellata «ha prodotto in giudizio la delibera n. 843 del 6 ottobre 2009 nella quale è stato accertato, sulla base dei risultati del tavolo tecnico e dei relativi prospetti allegati, uno scostamento rispetto al tipo di spesa programmato nella branca riabilitazione pari ad euro 119.287,71 e ciò risulta essere stato comunicato al RAGIONE_SOCIALE con una nota di addebito n. protocollo 94005 del 1 dicembre 2009, assolvendo così all’onere probatorio relativo all’avvenuto superamento del tetto di spesa macro area riabilitazione».
Avverso tale sentenza ha proposto ricorso per cassazione il RAGIONE_SOCIALE, affidato a tre motivi, depositando anche memoria scritta.

Ha resistito con controricorso la RAGIONE_SOCIALE.

Con ordinanza interlocutoria del 9/2/2023, questa Corte ha disposto l’acquisizione del fascicolo di merito di primo e di secondo grado, rinviando la causa a nuovo ruolo.

Il RAGIONE_SOCIALE ha depositato ulteriore memoria scritta.

CONSIDERATO CHE:

Con il primo motivo di impugnazione il ricorrente deduce la «nullità della sentenza. Violazione dell’art. 345, 3º comma, c.p.c. In relazione all’art. 360, primo comma, n. 4, c.p.c.».

In particolare, il ricorrente denuncia la nullità della sentenza impugnata in quanto la Corte territoriale ha ritenuto ammissibile la produzione della nota della RAGIONE_SOCIALE protocollo n. NUMERO_DOCUMENTO

dell’1/12/2009 e della delibera della RAGIONE_SOCIALE n. 843 del 6/10/2009 «depositate, dall’azienda odierna resistente, soltanto in seguito alla comparsa conclusionale nel processo di secondo grado (v. doc n. 1 e n. 2 della comparsa conclusionale di secondo grado di parte appellata, depositata il 2/12/2019)».

Ed infatti, con il decreto-legge n. 83 del 2012, convertito in legge n. 134 2012, è stato modificato l’art. 345, 3º comma, c.p.c., essendo stata eliminata la possibilità di produrre tardivamente i documenti ritenuti ‘indispensabili’ ai fini della decisione.

La Corte d’appello, nella sentenza impugnata, si è limitata a statuire l’infondatezza dell’appello, rilevando che la RAGIONE_SOCIALE aveva prodotto in giudizio i due documenti di cui sopra, «senza fare alcun riferimento alla richiesta di rimessione in termini formulata dalla RAGIONE_SOCIALE nella propria comparsa conclusionale né tantomeno dare alcuna motivazione in relazione alla causa giustificativa ivi fornita, peraltro, senza alcun supporto probatorio».

La RAGIONE_SOCIALE si era limitata ad affermare, per giustificare la tardiva produzione, che doveva «escludersi l’operatività della preclusione o della decadenza derivante dall’ overruling (verificatosi in ordine all’onere della prova circa i tetti di spesa) nei confronti della parte che abbia confidato in un consolidato precedente orientamento».

In realtà, il ritardo nella produzione documentale doveva essere ascritto ad una negligenza della RAGIONE_SOCIALE, non essendovi alcun consolidato precedente orientamento in merito all’onere della prova circa i tetti di spesa.

Non si trattava, peraltro, di documenti formati successivamente al maturare delle preclusioni istruttorie.

Con il secondo motivo di impugnazione il ricorrente si duole della «Violazione di legge. Violazione e falsa applicazione del contratto e della normativa regionale circa la determinazione della

regressione tariffaria: D.G.R.C. n. 6757/1996, n. 377/1998, n. 1270/2003, n. 1272/2003, n. 517/2007, n. 460/2007, D.G.R.C. n. 1268/2008 All. C e degli artt. 8quater e quinquies del d.lgs. n. 502/1992 – Violazione dell’art. 1374 c.c.-violazione degli articoli 1175 e 1375 c.c. – omessa pronuncia e omessa motivazione violazione dell’art. 2697 c.c. – violazione dell’art. 116 c.p.c. per omessa ed erronea valutazione delle prove in relazione all’art. 360, primo comma, n. 3, c.p.c.».
La sentenza d’appello sarebbe viziata per aver omesso:1) di valutare la violazione dell’art. 9, comma 1, del contratto, in base al quale l’anticipazione del 65% dell’importo fatturato è dovuto entro 30 giorni; 2) di motivare rispetto al fatto che, sin dalla comparsa di costituzione risposta, è stato evidenziato che le richieste di note di credito per addebiti, tra cui quelli derivanti dall’applicazione delle regressioni tariffarie, possono influire soltanto sui saldi e non sugli acconti; 3) di valutare che la nota della RAGIONE_SOCIALE n. 94005 dell’1/12/2009, in ordine al superamento del tetto di spesa, «non è stata prodotta nel processo di primo grado, né è stata mai comunicata»; 4) di valutare e di motivare sulla carenza di elementi impeditivi espressi, come per esempio la data di raggiungimento del tetto di spesa.
Non è stato dimostrato l’elemento impeditivo, il cui onere ricade su colui che lo eccepisce.

Con il terzo motivo di impugnazione il ricorrente deduce la «violazione di legge. Violazione e falsa applicazione del contratto e della normativa regionale circa la determinazione della regressione tariffaria: D.G.R.C. n. 6757/1996, n. 377/1998, n. 1270/2003, n. 1272/2003, n. 517/2007, n. 460/2007, D.G.R.C. n. 1268/2008 All. C e degli artt. 8quater e quinquies del d.lgs. n. 502/1992 Violazione dell’art. 1374 c.c.-violazione degli articoli 1175 e 1375 c.c.

– omessa pronuncia e omessa motivazione – violazione dell’art. 2697 c.c. – violazione dell’art. 132, 2º comma, n. 3 c.c. e 118 disposizione di attuazione c.p.c., per insufficiente, erronea e contraddittoria motivazione in relazione all’art. 360, primo comma, n. 3».

La sentenza d’appello sarebbe errata e contraddittoria nella parte in cui ha aderito al principio per il quale il mancato o tardivo adempimento di monitoraggio non esclude la potestà dell’amministrazione di modulare la regressione tariffaria retroattivamente, ritenendo prevalente l’esigenza di contenere la remunerazione a carico del servizio RAGIONE_SOCIALE regionale imposta da imprescindibili esigenze di equilibrio finanziario, pur in assenza di prova idonea a dimostrare l’effettivo superamento della spesa da parte del ricorrente.
L’onere probatorio dei fatti estintivi, tra cui rientra il superamento del tetto di spesa, spetta alla RAGIONE_SOCIALE.

La RAGIONE_SOCIALE, dunque, – sostiene il ricorrente – non è stata messa in condizione di interrompere l’erogazione del servizio RAGIONE_SOCIALE richiesto dal cittadino.

I tetti di spesa dell’anno 2008 sono stati, peraltro, modificati retroattivamente.

La RAGIONE_SOCIALE, infine, non ha rispettato il contratto in quanto non ha svolto un completo e definitivo monitoraggio della spesa, limitandosi a comunicare la regressione tariffaria relativa all’anno 2008, soltanto in data 1/12/2009, omettendo di comunicare alla RAGIONE_SOCIALE la data precisa di sforamento del tetto di spesa, al fine di individuare le mensilità da cui detrarre la somma delle regressioni tariffarie dalle quote dovute a titolo di conguaglio.

4. Il primo motivo di ricorso è infondato.

La ricorrente si duole del fatto che la Corte d’appello non abbia dichiarato inammissibile la produzione della nota RAGIONE_SOCIALE del 1°

dicembre 2009 e della Delibera n. 843 del 6 ottobre 2009, dalle quali deriverebbe la prova del superamento del tetto di spesa da parte della RAGIONE_SOCIALE. Tali documenti sarebbero stati, invero, prodotti solo in allegato alla comparsa conclusionale del giudizio di appello.

Ai fini di dirimere qualsiasi dubbio sulla tardività di tale produzione, ed essendo stata dedotta una violazione processuale nella quale la Cassazione è giudice del fatto, questa Corte, con ordinanza interlocutoria del 9 febbraio 2023, ha richiesto gli atti del giudizio di primo e secondo grado, dai quali è emerso che i suddetti atti, dai quali si ricavava la prova del superamento del tetto di spesa da parte della RAGIONE_SOCIALE, erano stati prodotti già con l’atto di opposizione a decreto ingiuntivo da parte dell’RAGIONE_SOCIALE ingiunta.
Tanto si desume – con piena evidenza – sia dalla comparsa di costituzione del RAGIONE_SOCIALE («si impugna e contesta espressamente tutta la documentazione prodotta da parte opponente e, in particolare, la nota ASL prot. n. 94005 del 01/12/2009, con la quale è stata comunicata al centro la regressione tariffaria determinata per l’anno 2008 pari ad euro 119.287,91, in quanto inammissibile ed infondata, nonché tardiva»), sia dalla memoria ex art. 183 c.p.c. dello stesso RAGIONE_SOCIALE («si reitera l’impugnativa della nota di addebito prot. n. 94005 del 01/12/2009 prodotta dall’opponente, con la quale sarebbe stata comunicata al centro la regressione tariffaria, in quanto inammissibile ed infondata, nonché tardiva»), nei quali si opera un riferimento espresso al fatto che tali atti erano stati prodotti dall’RAGIONE_SOCIALE con l’opposizione a decreto ingiuntivo.
Inoltre, la sentenza della Corte d’appello utilizza l’espressione «prodotto in giudizio», senza fare riferimento alcuno al fatto che la

produzione fosse avvenuta solo in appello, e dalla disamina del motivo di appello contenuta nell’impugnata sentenza (p. 3, punto 2) si evince che la nota dell’1 dicembre 2009 è stata posta dall’appellante COGNOME a fondamento del gravame, citandone il contenuto virgolettato, ed allegando la tardiva determinazione del superamento del tetto in essa contenuta, nonché la sua inidoneità alla prova dello sforamento, non essendo da essa desumibile «la data precisa dello sforamento del tetto».

Il che evidenzia ulteriormente che il documento in parola era stato già prodotto in prime cure, altrimenti l’appellante – se tale documento non fosse stato prodotto in primo grado – avrebbe agevolmente fatto valere in appello il difetto di prova del superamento del tetto.

A nulla rileva, pertanto, che l’RAGIONE_SOCIALE abbia – evidentemente per mero tuziorismo difensivo – inteso produrre nuovamente i suddetti atti con la comparsa conclusionale del giudizio di appello.

Deve, di conseguenza, ritenersi che l’RAGIONE_SOCIALE abbia ottemperato all’onere della prova sulla stessa incombente.

Ed infatti, in tema di remunerazione delle prestazioni sanitarie fornite in regime di accreditamento, grava sulla RAGIONE_SOCIALE la dimostrazione del fatto, non costitutivo del diritto dell’attore ma impeditivo dell’accoglimento della pretesa della RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE accreditata, rappresentato dal superamento del tetto di spesa, nel qual caso non è possibile configurare alcun diritto della RAGIONE_SOCIALE accreditata ad ottenere il pagamento di prestazioni eseguite oltre tale limite (Cass. 10182/2021; Cass. 5661/2021).
Il secondo e il terzo motivo di ricorso sono infondati.

5.1. L’art. 26 della legge 23/12/1978, n. 833 (prestazioni di riabilitazione) stabilisce che «le prestazioni sanitarie dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni

fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualunque causa, sono erogate dalle unità sanitarie locali attraverso i propri servizi. L’Unità RAGIONE_SOCIALE locale, quando non sia in grado di fornire il servizio direttamente, vi provvede mediante convenzioni con istituti esistenti nella regione in cui abita l’utente o anche in altre regioni, aventi i requisiti indicati dalla legge, stipulate in conformità ad uno schema tipo approvato dal Ministro della Sanità, sentito il consiglio RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE».
L’art. 1 del d.lgs. n. 502 del 1992 prevede una programmazione RAGIONE_SOCIALE, che si articola in un piano RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE di durata triennale e di un piano RAGIONE_SOCIALE regionale (art. 1 comma 9 «il piano RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE ha durata triennale ed è adottato dal governo entro il 30 novembre dell’ultimo anno di vigenza del piano precedente. Il piano RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE può essere modificato nel corso del triennio con la procedura di cui al comma 5»).

Ai sensi del comma 2 dell’art.1 del d.lgs. n. 502 del 1992, vengono in rilievo i LEA (livelli essenziali di assistenza), prevedendosi poi, che «il servizio RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, numero 833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal piano RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse».
Il piano RAGIONE_SOCIALE regionale è disciplinato dall’art. 1 comma 13 del d.lgs. n. 502 del 1992, ove si prevede che «il piano RAGIONE_SOCIALE regionale rappresenta il piano strategico degli interventi per gli

obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del piano RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE».

6.1. Quanto ai tetti di spesa, prevede l’art. 12 del d.lgs. 30/12/1992, n. 502 (RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE) che «il fondo RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE è ripartito con riferimento al triennio successivo entro il 15 ottobre di ciascun anno, in coerenza con le previsioni del disegno di legge finanziaria per l’anno successivo, dal CIPE la quota capitaria di finanziamento da assicurare alle regioni viene determinata sulla base di un sistema di coefficienti parametrici ».

L’art. 32, comma 8, della legge 27/12/1997, n. 449 (Misure per la stabilizzazione della finanza pubblica) stabilisce che «le regioni, in attuazione della programmazione RAGIONE_SOCIALE ed in coerenza con degli indici di cui all’art. 2, comma 5, della legge 28 dicembre 1995, n. 549 individuano preventivamente per ciascuna istituzione RAGIONE_SOCIALE pubblica e privata, ivi compresi i presidi ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il fondo RAGIONE_SOCIALE e i preventivi annuali delle prestazioni, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui all’art. 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662».
L’art. 39 (Ripartizione del fondo RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE) del d.lgs. 15/12/1997, n. 446, prevede poi che «Il CIPE su proposta del Ministro della Sanità, d’intesa con la RAGIONE_SOCIALE, delibera annualmente l’assegnazione in favore delle regioni, a titolo di acconto, delle quote del fondo RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE di parte corrente».

Questa Corte, con plurime decisioni, ha ritenuto che l’osservanza del tetto di spesa in materia RAGIONE_SOCIALE rappresenta un

vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il servizio RAGIONE_SOCIALE può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato, con la conseguenza che deve considerarsi giustificata (anche) la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget per la necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili (Cass., sez. 3, 29/10/2019, n. 27608; che richiama Cons. RAGIONE_SOCIALE, sez. III, 10/2/2016, n. 566; Cons. RAGIONE_SOCIALE, sez.III, 10/4/2015, n. 1832; poi Cass.,sez. 3, 6/7/2020, n. 13884).
Pertanto, in tema di attività RAGIONE_SOCIALE esercitata in regime di accreditamento, è – per vero – infondata la domanda di pagamento delle prestazioni sanitarie eccedenti il limite di spesa formulata dalla società accreditata nei confronti dell’RAGIONE_SOCIALE e della Regione, atteso che la mancata previsione dei criteri di remunerazione delle prestazioni eccedenti il tetto di spesa è giustificata dalla necessità di dover rispettare i vincoli pubblici imposti dalla copertura finanziaria delle relative leggi di approvvigionamento e dalla circostanza che la RAGIONE_SOCIALE privata accreditata non ha l’obbligo di rendere prestazioni eccedenti quelle concordate e gode comunque di una posizione di rilievo connessa alla affidabilità sul mercato derivante dall’avvenuto accreditamento (Cass., n. 26334 del 2021; Cass., n. 27608 del 2019; Cons. RAGIONE_SOCIALE, n. 184 del 2019).
7.1. Si è affermato che, alla base di tali conclusioni, si collocano stringenti indirizzi normativi (art. 32, comma 8, legge 27/12/1997, n. 449; art. 12, comma 3, d.lgs. 23/12/1992, n. 502; art. 39 del d.lgs. 15/12/1997, n. 446), in base ai quali, in condizioni di scarsità di risorse e di necessario risanamento del bilancio, anche il sistema RAGIONE_SOCIALE non può prescindere dall’esigenza di perseguire obiettivi di razionalizzazione finalizzati al raggiungimento di una situazione di equilibrio finanziario, attraverso la programmazione e pianificazione
autoritativa e vincolante dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema.

Si tratta dell’esercizio di un potere connotato da ampi margini di discrezionalità, in quanto deve bilanciare interessi diversi e per certi aspetti contrapposti, ovvero l’interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di adeguate prestazioni sanitarie, le aspettative degli operatori privati che si muovono in base ad una legittima logica imprenditoriale e l’assicurazione della massima efficienza delle strutture pubbliche che garantiscono l’assistenza RAGIONE_SOCIALE a tutta la popolazione secondo i caratteri tipici di un sistema universalistico (Cass., sez. 3, n. 27608 del 2019).
Inoltre, si è precisato che il perseguimento degli interessi collettivi e pubblici compresenti nella materia non può restare subordinato e condizionato agli interessi privati i quali, per quanto meritevoli di tutela, risultano cedevoli e recessivi rispetto a quelli pubblici. Vi è dunque la necessità di rivedere l’offerta complessiva delle prestazioni messe a disposizione dei soggetti privati utilizzando al meglio le potenzialità delle strutture pubbliche al fine di garantire il loro massimo rendimento a fronte degli ingenti investimenti effettuati in termini finanziari organizzativi (Cass. n. 27608 del 2019; poi anche Cass. n. 13884 del 2020).
7.2. Con l’ulteriore chiarimento per cui, stante il carattere recessivo degli atti concordati convenzionali, solo il mancato superamento del tetto di spesa dà il diritto alla RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE accreditata di ottenere la remunerazione delle prestazioni erogate; ciò costituisce un elemento costitutivo della pretesa creditoria, con la conseguenza che quando le prestazioni erogate dalle strutture sanitarie provvisoriamente accreditate superino i tetti di spesa non

vi è alcun obbligo dell’RAGIONE_SOCIALE di acquistare e pagare le prestazioni suddette (Cass., n. 27608 del 2019).

7.3. Pertanto, in caso di superamento del tetto di spesa la remunerazione risulta inesigibile, dovendosi giudicare corretta la condotta della RAGIONE_SOCIALE, stante la ricorrenza di un obbligo ex lege avente carattere prevalente rispetto agli accordi negoziali, risolvendosi tale obbligo in un factum principis non imputabile, cui la RAGIONE_SOCIALE e la regione non avrebbero potuto sottrarsi (Cass. n. 27608 del 2019).

7.4. Del resto, alla RAGIONE_SOCIALE accreditata viene data la possibilità di rifiutare la prestazione, essendovi un obbligo solo per il servizio RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE di erogare le prestazioni sanitarie all’utenza. La RAGIONE_SOCIALE privata accreditata, quindi, non ha obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti oltre il tetto di spesa (Cons. RAGIONE_SOCIALE, sez. III, 7/1/2014, n. 2; Cons. RAGIONE_SOCIALE, sez. V, 30/4/2003, n. 2253; entrambe richiamate in motivazione nella sentenza di questa Corte n. 27608 del 2019).

Deve dunque ribadirsi il principio per cui, in tema di pretese creditorie della RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE provvisoriamente accreditata per le prestazioni erogate nell’ambito del RAGIONE_SOCIALE, il superamento della capacità operativa massima (C.O.M.) costituisce un fatto impeditivo della remunerazione delle prestazioni erogate dalla RAGIONE_SOCIALE privata, della cui prova è onerato il debitore. Il mancato superamento del tetto di spesa, fissato secondo le norme di legge e nei modi da esse previsti, non integra un fatto costitutivo, la cui prova deve essere posta a carico della RAGIONE_SOCIALE accreditata, ma rileva come fatto impeditivo il suo avvenuto superamento, con conseguente onere della prova a carico della parte debitrice (Cass., sez. 1, 2/03/2021, n. 5661; Cass., sez. 6-2, 16/4/2021, n. 10182, per cui grava sulla RAGIONE_SOCIALE alla dimostrazione del fatto, non costitutivo del diritto dell’attore ma impeditivo dell’accoglimento della pretesa
della RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE accreditata, rappresentato dal superamento del tetto di spesa, nel qual caso non è possibile configurare alcun diritto della RAGIONE_SOCIALE accreditata ad ottenere il pagamento di prestazioni eseguite oltre tale limite; anche Cass., sez. 1, 13/2/2023, n. 4375; Cass., sez. 1, 27/9/2018, n. 23324; Cass., sez. 3, 6/7/2020, n. 13884).

Nessun rilievo può essere conferito al principio di affidamento, perché quello della regressione tariffaria è un meccanismo convenzionalmente accettato dalle strutture sanitarie che operano nell’ambito del sistema RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE, a prescindere dalle modalità esecutive del monitoraggio suscettibile di essere demandato eventuali tavoli tecnici (Cass., sez. 1, 13/2/2023, n. 4375).

Si è anche precisato che la circostanza che la delibera con cui si accerta il superamento del tetto di spesa sia comunicata o meno «non possiede alcuna incidenza sul profilo del pagamento della prestazione, proprio perché l’elemento impeditivo della remunerazione è integrato dal semplice fatto del superamento dei livelli di spesa» (Cass. n. 4375 del 2023).

Si è anche osservato che vale il principio per cui l’esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria, al fine di osservare i limiti di spesa, non è subordinato o condizionato all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, né al ritardo o imprecisione nell’adempimento all’obbligo di eseguire controlli per il tramite dei tavoli tecnici perché essi sono organi di fonte contrattuale a cui partecipano pure i rappresentanti aziendali e delle associazioni di categoria più rappresentative (Cons. RAGIONE_SOCIALE., n. 207 del 2016; richiamata da Cass. n. 4375 del 2023).
Non rileva dunque la tardività del monitoraggio né quella relativa all’attività imputabile al tavolo tecnico.

11. Né la determinazione retroattiva del tetto di spesa si traduce in illegittimità del provvedimento che la effettua. Va osservato, al riguardo, che il valore autoritativo e vincolante delle determinazioni in tema di limiti delle spese sanitarie di competenza delle RAGIONE_SOCIALE ai sensi dell’art. 32 comma 8, l. 27 dicembre 1997, n. 449, esprime la necessità che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema RAGIONE_SOCIALE si svolga nella cornice di una pianificazione finanziaria; segue da ciò che tale funzione programmatoria, volta a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, rappresenta un dato inabdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate.
È fisiologica la fissazione retroattiva dei tetti regionali di spesa anche in una fase avanzata dell’anno atteso che essa non può prescindere dalla conoscenza del dato finanziario di riferimento e tale dato risulta definito in modo concreto in corso d’anno alla stregua di una tempistica obiettivamente complessa. Sono, pertanto, legittime le determinazioni regionali che, in materia di sanità pubblica, fissano in corso d’anno, con effetto retroattivo dall’inizio dell’anno, tetti massimi di spesa con riguardo alle prestazioni sanitarie già rese dalle strutture private accreditate – in motivazione, si precisa che le strutture private, fino a quando non venga adottato un provvedimento definitivo di determinazione del tetto di spesa, ben possono fare affidamento sull’entità della spesa dell’anno precedente, diminuita dell’ammontare corrispondente alla quota di riduzione della spesa RAGIONE_SOCIALE stabilita dalle norme finanziarie per l’anno in corso – (Cons. RAGIONE_SOCIALE, Ad. Plen. 3/2012).
12. Per le ragioni esposte, il ricorso va, pertanto, rigettato. Le spese del giudizio di legittimità vanno poste, per il principio della

soccombenza, a carico del ricorrente e si liquidano come da dispositivo.

P.Q.M.

Rigetta il ricorso.

Condanna il ricorrente a rimborsare in favore della controricorrente le spese del giudizio di legittimità, che si liquidano in complessivi euro 4.000,00, oltre euro 200,00 per esborsi, oltre rimborso spese generali nella misura forfettaria del 15 %, Iva e Cpa.

Ai sensi dell’art. 13 comma 1-q uater del d.P.R. 115 del 2002, dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, da parte del ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il ricorso, a norma del comma 1bis , dello stesso art. 1, se dovuto.

Così deciso in Roma, nella camera di consiglio dell’11 luglio 2024

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

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