Tetto di spesa sanità: onere della prova e limiti

La Corte di Cassazione si è pronunciata sul caso di una struttura sanitaria che chiedeva il pagamento di prestazioni erogate oltre il budget annuale. La Corte ha stabilito che spetta all’ASL dimostrare il superamento del tetto di spesa sanità, un fatto che impedisce il pagamento delle prestazioni extra budget. Una volta fornita tale prova, le richieste di pagamento per servizi oltre il limite non sono esigibili. La valutazione della sufficienza della prova è di competenza dei giudici di merito e non può essere riesaminata in Cassazione.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

Prenota un appuntamento

Per una consulenza legale o per valutare una possibile strategia difensiva prenota un appuntamento.

La consultazione può avvenire in studio a Milano, Pesaro, Benevento, oppure in videoconferenza.

PRENOTA

02.37901052

8:00 – 20:00
(Lun - Sab)

Pubblicato il 22 febbraio 2026 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile, Procedura Civile

Tetto di Spesa Sanità: a Chi Spetta Provare il Superamento del Budget?

La gestione dei rapporti tra strutture sanitarie accreditate e Servizio Sanitario Nazionale è spesso complessa, soprattutto quando si parla di limiti di spesa. Una recente ordinanza della Corte di Cassazione fa luce su un aspetto cruciale: il tetto di spesa sanità e l’onere della prova in caso di suo superamento. La decisione chiarisce che spetta all’Azienda Sanitaria Locale (ASL) dimostrare che il budget è stato esaurito, e una volta fornita tale prova, le prestazioni ‘extra budget’ non sono dovute.

I Fatti del Caso

Una struttura sanitaria specializzata in terapia fisica e riabilitativa aveva richiesto a un’ASL il pagamento di circa 450.000 euro per prestazioni erogate in regime di accreditamento. L’ASL si opponeva al pagamento, sostenendo che la struttura avesse superato il tetto di spesa annuale previsto dal loro contratto.

Sia il Tribunale che la Corte d’Appello avevano dato ragione all’ASL. I giudici di merito avevano ritenuto che l’Azienda Sanitaria avesse provato il superamento del budget attraverso la produzione di una nota interna. Di conseguenza, le prestazioni fornite oltre quel limite non erano esigibili, anche se effettivamente erogate ai pazienti. La struttura sanitaria, ritenendo ingiusta la decisione, ha presentato ricorso alla Corte di Cassazione.

I Motivi del Ricorso e le Argomentazioni della Struttura

La ricorrente ha basato il suo ricorso su due motivi principali, entrambi legati alla violazione delle norme sull’onere della prova (art. 2697 c.c.):

1. Prova insufficiente: La struttura sosteneva che la nota prodotta dall’ASL non fosse una prova adeguata a dimostrare il superamento del budget. Contestava il fatto che il documento non fosse stato notificato, che mancasse un elenco dettagliato delle fatture e che non dimostrasse l’effettivo pagamento dell’intero importo previsto dal tetto di spesa.
2. Errata interpretazione del contratto: Secondo la ricorrente, il tetto di spesa non doveva essere considerato a livello di singola struttura, ma a livello di ‘macroarea’ sanitaria, come previsto da un altro articolo del contratto. Pertanto, l’ASL non aveva fornito la prova corretta per giustificare il mancato pagamento.

Le Motivazioni della Corte di Cassazione sul Tetto di Spesa Sanità

La Corte di Cassazione ha dichiarato il ricorso inammissibile, confermando le decisioni dei gradi precedenti. Le motivazioni della Corte si basano su principi consolidati del diritto processuale e civile.

La Suprema Corte ha innanzitutto ribadito un principio fondamentale: in tema di remunerazione per prestazioni sanitarie in regime di accreditamento, l’onere di dimostrare il superamento del tetto di spesa sanità grava sull’ASL. Questo superamento agisce come un ‘fatto impeditivo’, ovvero un fatto che blocca il diritto della struttura sanitaria a ottenere il pagamento.

Nel caso specifico, i giudici di legittimità hanno osservato che la Corte d’Appello aveva correttamente applicato questo principio. Aveva ritenuto che l’ASL avesse assolto al proprio onere probatorio producendo un documento ritenuto idoneo (la nota n. 93/2016) a dimostrare che le prestazioni richieste erano ‘extra budget’.

La Cassazione ha poi chiarito un punto cruciale che distingue il suo ruolo da quello dei tribunali di merito. La valutazione se una prova sia sufficiente o meno, così come l’interpretazione del contenuto di un contratto (ad esempio, se il tetto di spesa si applichi alla singola struttura o alla macroarea), sono attività riservate al giudice di merito. La Cassazione non può sostituire la propria valutazione a quella della Corte d’Appello, a meno che non vi siano vizi logici o giuridici macroscopici nella motivazione. In questo caso, le censure della ricorrente sono state ritenute critiche di fatto, volte a ottenere un inammissibile riesame del merito della controversia.

Le Conclusioni

L’ordinanza ribadisce con fermezza la validità e l’efficacia dei tetti di spesa contrattualmente definiti tra ASL e strutture accreditate. Per le strutture sanitarie, emerge la necessità di un monitoraggio costante e preciso del budget assegnato per evitare di erogare prestazioni che potrebbero non essere remunerate. Per le ASL, viene confermato l’obbligo di fornire prove chiare e documentate del raggiungimento del tetto di spesa per poter legittimamente rifiutare i pagamenti extra budget. Infine, la decisione sottolinea la netta separazione tra il giudizio di merito, che valuta i fatti e le prove, e il giudizio di legittimità della Cassazione, che vigila sulla corretta applicazione della legge.

A chi spetta l’onere di provare il superamento del tetto di spesa in sanità?
Secondo la Corte di Cassazione, l’onere della prova grava sull’Azienda Sanitaria Locale (ASL). È l’ASL che deve dimostrare in giudizio che il budget contrattuale è stato esaurito, poiché questo è il fatto che impedisce il diritto della struttura accreditata a ricevere il pagamento.

Le prestazioni sanitarie erogate oltre il tetto di spesa vanno pagate?
No. Una volta che l’ASL ha provato il superamento del tetto di spesa annuale previsto dal contratto per la singola struttura, le prestazioni rese oltre tale limite (definite ‘extra budget’) diventano inesigibili e quindi non devono essere pagate.

La Corte di Cassazione può riesaminare le prove che dimostrano il superamento del budget?
No. La valutazione delle prove, come un documento o una nota interna prodotta dall’ASL, è un’attività riservata ai giudici di merito (Tribunale e Corte d’Appello). La Corte di Cassazione interviene solo per questioni di diritto (violazioni di legge) e non può riesaminare i fatti o la valutazione delle prove fatte nei gradi di giudizio precedenti.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 33689 Anno 2023

Civile Ord. Sez. 1 Num. 33689 Anno 2023

Presidente: COGNOME NOME

Relatore: COGNOME NOME

Data pubblicazione: 04/12/2023

ORDINANZA

sul ricorso iscritto al n. 15325/2020 R.G. proposto da:

RAGIONE_SOCIALE, in persona del legale rappresentante pro tempore rappresentato e difeso dall’avvocato COGNOME;

-ricorrente-

Contro

RAGIONE_SOCIALE, in persona del legale rappresentante pro tempore elettivamente domiciliato in INDIRIZZO CAMPANIAINDIRIZZO, presso lo studio dell’avvocato COGNOME NOME che lo rappresenta e difende;

-controricorrente-

avverso la SENTENZA della CORTE D’APPELLO di RAGIONE_SOCIALE n. 164/2020 depositata il 16/01/2020.

Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 19/10/2023 dal Consigliere COGNOME NOME COGNOME; sentito il PROCURATORE GENERALE che conclude per il rigetto del ricorso

RILEVATO CHE

Il Tribunale di Torre Annunziata su richiesta della società RAGIONE_SOCIALE in epigrafe ha ingiunto alla RAGIONE_SOCIALE il pagamento di euro 450.618,00 a titolo di corrispettivo per prestazioni di terapia fisica e riabilitativa erogate in regime di accreditamento con il servizio nazionale nel mese di dicembre 2015. La RAGIONE_SOCIALE si è opposta deducendo il superamento del limite di spesa; il Tribunale ha accolto l’opposizione e revocato il decreto ingiuntivo ritenendo che l’RAGIONE_SOCIALE avesse provato il superamento del tetto di spesa.
La società ha proposto appello, che la Corte d’appello ha respinto affermando che, pur se la struttura è accreditata, risulta dagli atti che il tetto di spesa è stato superato poiché nel contratto (art 4) è previsto il tetto annuale di spesa per singola struttura e ciò rende inesigibile le prestazioni extra budget eventualmente rese; osserva che la nota del 17 marzo 2016 prodotta dall’RAGIONE_SOCIALE è idonea approvare lo sforamento perché non è generica, in quanto indica chiaramente le singole fatture pervenute ed emesse nell’anno 2015 ; il giudice d’appello precisa altresì che il rigetto non è motivato sul superamento del tetto di spesa della macroarea di riferimento ma del tetto di spesa del singolo centro come individuato specificamente nel contratto e ciò rende inesigibile la prestazione extra budget eventualmente resa all’utente.
Avverso la predetta sentenza ha proposto un ricorso per cassazione la società affidandosi a due motivi. Si è costituita la RAGIONE_SOCIALE che ha anche depositato memoria.

Il AVV_NOTAIO generale ha presentato conclusioni scritte chiedendo il rigetto del ricorso.

La causa è stata trattata all’udienza camerale non partecipata del 19 ottobre 2023.

RITENUTO CHE

1.- Con il primo motivo del ricorso si lamenta la violazione e falsa applicazione dell’art. 2697 c.c. con riferimento all’onere della prova in quanto erroneamente la Corte ha ritenuto assolto l’onere della prova da parte dell’RAGIONE_SOCIALE mediante il deposito della nota n. 93 del 17 marzo 2016. La ricorrente deduce di aver contestato la valenza probatoria di detta nota, rilevando che non era stata notificata alla parte, con l’impossibilità conseguente per il centro di contestare o rettificare gli addebiti; che mancava l’elencazione delle fatture e dei relativi importi; che vi era riferimento a periodi non attinenti al giudizio; che era omessa la prova del pagamento del complessivo tetto di spesa.
Deduce inoltre che essa società contrariamente a quanto asserito dalla Corte d’appello aveva impugnato la decisione di primo grado articolando diversi motivi specifici, peraltro chiaramente contestando che il Tribunale avesse adeguatamente valutato che la nota citata fosse sufficiente a paralizzare la pretesa creditoria e che per tetto di spesa non deve intendersi quello aziendale ma di macroarea ai sensi dell’articolo 2 del contratto. Osserva inoltre che la società ha documentato l’esistenza di un rapporto di convenzionamento mentre di contro l’RAGIONE_SOCIALE non ha adeguatamente assolto l’onere probatorio.
2.- Con il secondo motivo del ricorso si lamenta la violazione e falsa applicazione dell’art. 2967 c.c. e del D.lgs 252 del 1992 nonché dell’art. 115 c.p.c. per insufficiente ed erronea motivazione nella parte in cui è stato dichiarato infondato il motivo di appello della società con cui si è ritenuto -illegittimamente- il limite di spesa indicato nel contratto attinente alla singola struttura e non già alla branca di macroarea e quindi non operante la regressione tariffaria unica e omessa prova del pagamento integrale del tetto previsto in contratto. Deduce che l’RAGIONE_SOCIALE aveva l’onere di dimostrare
con idonea documentazione la somma che assume di aver corrisposto non limitandosi a una semplice vaga indicazione e nella fattispecie manca la prova certa che l’importo assegnato con il contratto sia stato effettivamente erogato in favore del centro.

3.- I motivi possono esaminarsi congiuntamente poiché connessi e sono entrambi inammissibili.

Alla fattispecie si applica il principio di diritto consolidato nella giurisprudenza di questa Corte e richiamato anche dal AVV_NOTAIO Generale nelle sue conclusioni scritte, secondo il quale ‘ In tema di remunerazione delle prestazioni sanitarie fornite in regime di accreditamento, grava sulla RAGIONE_SOCIALE la dimostrazione del fatto, non costitutivo del diritto dell’attore ma impeditivo dell’accoglimento della pretesa della struttura sanitaria accreditata, rappresentato dal superamento del tetto di spesa, nel qual caso non è possibile configurare alcun diritto della struttura accreditata ad ottenere il pagamento di prestazioni eseguite oltre tale limite ‘ (Cass., 16 aprile 2021, n. 10182; Cass., , ord. 2 marzo 2021, n. 5661).
Nel caso di specie, la Corte territoriale ha applicato il predetto principio di diritto e ritenuto che l’ASL avesse fornito la prova del fatto impeditivo al pagamento segnatamente attraverso la produzione di un documento, la nota 93 /2016, idoneo a dimostrare che si trattava di prestazioni extra budget.

La Corte ha altresì affermato che quando -come nel caso di specie- il limite di spesa attiene alle prestazioni rese della singola struttura e non già alla branca macroarea non opera il meccanismo della cosiddetta regressione tariffaria unica ( e cioè l’ accertamento di quanto ciascuna struttura ha concorso a far sforare il tetto di spesa), osservando che quando nel contratto sia previsto il tetto annuale di spesa della singola struttura il mero superamento di

esso nel corso dell’anno rende inesigibile la prestazione extra budget eventualmente resa all’utente. Una volta ritenuta la sussistenza del fatto impeditivo è irrilevante che la parte abbia documentato che sono state erogate le prestazioni e che non ci sia contestazione su questo punto, posto che è esigibile il pagamento soltanto delle prestazioni che rientrino nel tetto di spesa prefissato.

La sentenza, confermativa di quella di primo grado, è quindi fondata su giudizi di merito che non sono censurabili in Cassazione e cioè la valutazione delle prove, che è rimessa al prudente apprezzamento del giudice e di cui non può dedursi in questa sede la erronea valutazione (ex multis: Cass. n. 6774 del 01/03/2022) e la interpretazione del contenuto del contratto, anche questa rimessa al giudice di merito, posto che in sede di legittimità non può trovare ingresso la critica della ricostruzione della volontà negoziale operata dal giudice di merito che si traduca esclusivamente nella prospettazione di una diversa ricostruzione della volontà negoziale (Cass. n. 7500/2007, n. 10554/2010 e n. 10891/2016; Cass. 15471/2017; 11254/2018).
Le censure mosse da parte del ricorrente sono censure esclusivamente in punto di fatto, in quanto richiamando lo stesso consolidato principio in tema di ripartizione dell’onere della prova di cui sopra si è detto, si contesta che L’RAGIONE_SOCIALE abbia assolto all’onere della prova a suo carico e segnatamente che la nota n. 93 fosse idonea a provare il fatto impeditivo, deducendo, in definitiva, che sia stata male valutata da entrambi i giudici di merito. Si contesta altresì che le prestazioni fossero riferite alla singola struttura e non alla macro area, deducendo che la motivazione ‘ viola le disposizioni contrattuali ‘ e precisamente gli articoli da 2 a 6 di cui la Corte d’appello non avrebbe fatto esatta applicazione, così sollecitando nella sostanza -e inammissibilmente- il sindacato sul risultato interpretativo del negozio in sé considerato e proponendo una
alternativa ricostruzione delle clausole negoziali senza una specifica deduzione di violazione dei canoni ermeneutici fissati dal codice civile.

Ne consegue la dichiarazione di inammissibilità del ricorso Le spese seguono la soccombenza e si liquidano come da dispositivo.

P.Q.M.

Dichiara inammissibile il ricorso. Condanna parte ricorrente al pagamento, in favore della controricorrente, delle spese del giudizio di legittimità, che liquida in euro 12.000,00 per compensi, euro 200,00 per spese non documentabili oltre alle spese forfettarie nella misura del 15 per cento ed agli accessori di legge. Ai sensi dell’art. 13 comma 1 quater del d.P.R. n. 115 del 2002, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, se dovuto, da parte del ricorrente principale, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il ricorso principale a norma del comma 1-bis, dello stesso articolo 13.
Così deciso in Roma, il 19/10/2023.

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

Desideri approfondire l'argomento ed avere una consulenza legale?

Prenota un appuntamento. La consultazione può avvenire in studio a Milano, Pesaro, Benevento, oppure in videoconferenza / conerence call e si svolge in tre fasi.

Prima dell'appuntamento: analisi del caso prospettato. Si tratta della fase più delicata, perché dalla esatta comprensione del caso sottoposto dipendono il corretto inquadramento giuridico dello stesso, la ricerca del materiale e la soluzione finale.

Durante l’appuntamento: disponibilità all’ascolto e capacità a tenere distinti i dati essenziali del caso dalle componenti psicologiche ed emozionali.

Al termine dell’appuntamento: ti verranno forniti gli elementi di valutazione necessari e i suggerimenti opportuni al fine di porre in essere azioni consapevoli a seguito di un apprezzamento riflessivo di rischi e vantaggi. Il contenuto della prestazione di consulenza stragiudiziale comprende, difatti, il preciso dovere di informare compiutamente il cliente di ogni rischio di causa. A detto obbligo di informazione, si accompagnano specifici doveri di dissuasione e di sollecitazione.

Il costo della consulenza legale è di € 150,00.