Tetto di spesa sanità: il contratto prevale sulla legge

Una struttura medica ha citato in giudizio un ente sanitario regionale per il pagamento di prestazioni sanitarie eccedenti il budget concordato. La Corte di Cassazione ha respinto il ricorso, stabilendo che il tetto di spesa sanità previsto nel contratto tra le parti è un limite invalicabile. L’ente non è tenuto a pagare per le prestazioni “over budget” e l’onere di provare la disponibilità di fondi extra ricade sulla struttura medica stessa.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 29 ottobre 2025 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile, Procedura Civile

Tetto di Spesa Sanità: Quando il Contratto Fissa un Limite Invalicabile

Nel complesso mondo dei rapporti tra strutture sanitarie private accreditate e il Servizio Sanitario Nazionale, la questione del tetto di spesa sanità rappresenta un punto cruciale e spesso fonte di contenzioso. Una recente ordinanza della Corte di Cassazione ha ribadito un principio fondamentale: il limite di spesa definito nel contratto individuale tra l’ente pubblico e la struttura privata è vincolante e il suo superamento non dà automaticamente diritto a pagamenti extra. Analizziamo questa importante decisione.

I Fatti di Causa: Una Richiesta di Pagamento per Prestazioni “Over Budget”

Una struttura di analisi mediche privata convenzionata ha citato in giudizio l’ente sanitario regionale, chiedendo il pagamento di un considerevole importo a titolo di corrispettivo residuo per prestazioni diagnostiche erogate in un arco temporale di quasi dieci anni. La richiesta si basava sull’assunto che alcune decurtazioni applicate dall’ente fossero illegittime.

In primo grado, il Tribunale aveva dato ragione alla struttura medica. Tuttavia, la Corte d’Appello ha ribaltato completamente la decisione. I giudici di secondo grado hanno evidenziato un aspetto decisivo: indipendentemente dall’applicabilità o meno delle specifiche norme di legge sulle riduzioni dei corrispettivi, i contratti stipulati annualmente tra le parti prevedevano un tetto di spesa sanità massimo.

L’ente sanitario aveva dimostrato di aver versato alla struttura l’intero massimale di spesa pattuito per ogni anno. Le prestazioni per cui si chiedeva il pagamento extra erano, di fatto, “over budget”, ovvero erogate dopo aver già raggiunto il limite contrattuale. La Corte d’Appello ha quindi concluso che nessuna somma ulteriore fosse dovuta.

L’Analisi della Cassazione e il Tetto di Spesa Sanità Contrattuale

La struttura medica ha portato il caso dinanzi alla Corte di Cassazione, lamentando un’errata interpretazione delle norme e dei contratti. Sosteneva che il vero limite da considerare non fosse quello individuale, ma un tetto di spesa più ampio fissato a livello regionale.

La Suprema Corte ha respinto questa tesi, definendola infondata. I giudici hanno chiarito che la ratio decidendi della Corte d’Appello era corretta: il punto centrale non era la normativa generale, ma la specifica volontà contrattuale delle parti. I singoli contratti ponevano a carico della struttura l’obbligo di rispettare il limite di spesa assegnatole. La documentazione prodotta in giudizio dimostrava che tali limiti erano stati “ampiamente superati”.

La Cassazione ha inoltre richiamato un suo precedente orientamento, secondo cui l’onere della prova dell’esistenza di risorse disponibili per remunerare le prestazioni extra budget ricade interamente sulla struttura accreditata che le ha erogate. In questo caso, tale prova non era stata fornita.

La Reiezione delle Domande di Risarcimento

La struttura medica aveva anche avanzato, in via subordinata, una richiesta di risarcimento per inadempimento contrattuale o illecito extracontrattuale da parte dell’ente sanitario. Anche questo motivo di ricorso è stato respinto.

La Corte ha ritenuto evidente che, avendo l’ente pubblico pagato tutto quanto contrattualmente dovuto fino al massimale, non potesse sussistere alcun inadempimento né alcuna condotta illecita. La pretesa creditoria della struttura non derivava da un comportamento scorretto dell’ente, ma unicamente dalla sua volontà di non applicare il tetto di spesa sanità concordato.

Le Motivazioni

Le motivazioni della Corte di Cassazione si fondano su un principio di chiarezza e auto-responsabilità contrattuale. La sentenza stabilisce che le clausole che fissano un tetto di spesa massimo in una convenzione sanitaria sono pienamente valide ed efficaci. Esse rappresentano il punto di equilibrio tra l’erogazione dei servizi e la sostenibilità economica del sistema sanitario pubblico. La struttura privata, firmando il contratto, accetta tale limite e si assume il rischio di erogare prestazioni oltre quella soglia. Non può, in un secondo momento, pretendere il pagamento integrale di servizi resi “over budget” basandosi su una diversa interpretazione della normativa generale, quando la volontà contrattuale era chiara e inequivocabile. L’onere della prova sulla disponibilità di fondi aggiuntivi è un corollario logico di questo principio: chi supera il budget deve dimostrare che esistono le risorse per essere pagato.

Le Conclusioni

Questa ordinanza offre un’indicazione pratica di grande rilevanza per tutte le strutture sanitarie che operano in regime di accreditamento. Le conclusioni che se ne traggono sono le seguenti:
1. Centralità del Contratto: Le clausole contrattuali, in particolare quelle relative al budget annuale, prevalgono e devono essere scrupolosamente rispettate.
2. Monitoraggio Costante: Le strutture devono dotarsi di sistemi di monitoraggio efficaci per non superare il tetto di spesa assegnato, poiché le prestazioni eccedenti rischiano di non essere remunerate.
3. Onere della Prova: In caso di contenzioso per pagamenti extra budget, spetta alla struttura sanitaria dimostrare che vi erano fondi pubblici disponibili e destinati a coprire tali eccedenze. Si tratta di una prova spesso molto difficile da fornire.

Una struttura sanitaria convenzionata ha diritto al pagamento delle prestazioni che superano il tetto di spesa annuale previsto dal contratto?
No. Secondo la Corte, se il contratto stabilisce un chiaro e specifico tetto di spesa annuale, l’ente sanitario è obbligato a pagare solo fino al raggiungimento di tale limite. Le prestazioni erogate oltre questa soglia (“over budget”) non danno automaticamente diritto a un corrispettivo.

A chi spetta l’onere di provare l’esistenza di fondi disponibili per pagare le prestazioni extra budget?
L’onere della prova spetta interamente alla struttura sanitaria accreditata. È il fornitore dei servizi che deve dimostrare in giudizio che esistevano risorse economiche disponibili e stanziate per coprire le prestazioni erogate oltre il limite di spesa pattuito nel contratto.

Il mancato pagamento delle prestazioni eccedenti il tetto di spesa costituisce un inadempimento da parte dell’ente sanitario?
No. La Corte ha stabilito che se l’ente sanitario ha corrisposto tutte le somme dovute fino al raggiungimento del massimale contrattuale, non si configura né un inadempimento contrattuale né un illecito. La pretesa di un pagamento superiore nasce da un’interpretazione errata del contratto da parte della struttura, non da una condotta illegittima dell’ente.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 27282 Anno 2025

Civile Ord. Sez. 1 Num. 27282 Anno 2025

Presidente: COGNOME

Relatore: COGNOME NOME

Data pubblicazione: 13/10/2025

ORDINANZA

sul ricorso iscritto al n° NUMERO_DOCUMENTO del ruolo generale dell’anno 2023 , proposto da

RAGIONE_SOCIALE (P_IVA) corrente in INDIRIZZO, in persona del legale rappresentante p.t. NOME COGNOME (CODICE_FISCALE), rappresentata e difesa dagli avvocati NOME COGNOME (CODICE_FISCALE –EMAIL) e NOME COGNOME (CODICE_FISCALE –EMAIL) giusta procura speciale unita al ricorso, i quali dichiarano di voler ricevere le comunicazioni di procedura agli indirizzi p.e.c. sopra indicati, ed elettivamente domiciliata in Roma, INDIRIZZO, presso lo studio RAGIONE_SOCIALE prima.
Ricorrente

contro

RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE disciolta RAGIONE_SOCIALE

RAGIONE_SOCIALE , con sede in Cagliari, in persona del Commissario Straordinario e legale rappresentante pro tempore, Dott. NOME COGNOME (c.f. CODICE_FISCALE) rappresentata e difesa, giusta procura unita al controricorso, dagli AVV_NOTAIO. NOME AVV_NOTAIO (c.f. CODICE_FISCALE) e NOME COGNOME (c.f. CODICE_FISCALE) legali interni dell’Ente -i quali dichiarano di voler ricevere le comuni-

cazioni ex art. 136 c.p.c. al seguente telefax NUMERO_TELEFONO o via email alla pec: EMAIL e EMAIL -domiciliata digitalmente presso i predetti indirizzi di posta elettronica certificata.

Controricorrente

avverso la sentenza RAGIONE_SOCIALE Corte d’appello di Cagliari n° 116 depositata il 7 aprile 2023.

Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 23 settembre 2025 dal consigliere NOME COGNOME.

FATTI DI CAUSA

1 .- Con sentenza n° 27/2001 il Tribunale di Sassari, dichiarata la contumacia RAGIONE_SOCIALE convenuta RAGIONE_SOCIALE e ritenuto che lo sconto di cui all’art. 1, comma 796, lett. o), RAGIONE_SOCIALE legge n° 296/2006 fosse applicabile solo al triennio 2007-2009, accoglieva la domanda attorea dell’RAGIONE_SOCIALE e condannava l’RAGIONE_SOCIALE a pagare all’attrice euro 324.899,17 a titolo di residuo corrispettivo per le prestazioni diagnostiche di laboratorio degli anni 2009-2018.
2 .- Su appello dell’Ats, la Corte territoriale di Cagliari, Sezione distaccata di Sassari, riformava integralmente la decisione del primo grado, osservando quanto segue.

Il primo motivo di gravame era fondato: l’RAGIONE_SOCIALE, infatti, era stata illegittimamente dichiarata contumace, essendosi costituita il 7 gennaio 2021, quindi qualche giorno prima dell’udienza del 12 gennaio 2021, cui la causa era stata rinviata ai sensi dell’art. 281sexies cod. proc. civ.

Era pure fondato il secondo motivo di appello: infatti, sebbene lo sconto previsto dall’art. 1, comma 796, lettera o), RAGIONE_SOCIALE legge n° 296/2006 fosse applicabile solo per il triennio 2007-2009, l’art. 11 del contratto inter partes conteneva l’impegno RAGIONE_SOCIALE struttura

RAGIONE_SOCIALE a non superare il tetto di spesa contrattato per ciascun anno e specificamente indicato nel citato articolo.

Rispetto a tali limiti, singolarmente riportati per anno nel doc. 12 depositato dall’RAGIONE_SOCIALE, risultava versato dall’ATS il massimale di spesa per ogni anno, detratto, con note di credito, quanto fatturato ‘ over budget ‘ dalla struttura convenzionata.

La somma pretesa dall’RAGIONE_SOCIALE rappresentava, quindi, quanto dovuto applicando a tutte le prestazioni rese il corrispettivo integrale, senza le riduzioni di cui all’art. 1, comma 796, lett. o) RAGIONE_SOCIALE legge n° 296/2006: nondimeno, era evidente che, a prescindere dall’applicazione delle decurtazioni citate, l’RAGIONE_SOCIALE era tenuta a versare esclusivamente il tetto massimo di spesa fissato anno per anno non con riferimento al numero di prestazioni, ma al costo totale delle stesse, e specificatamente richiamato in ogni contratto stipulato con la struttura convenzionata, avendo quest’ultima diritto alla remunerazione integrale delle prestazioni erogate solo in caso di mancato superamento dei limiti di spesa, al contrario ampiamente oltrepassati nel caso di specie, come si evinceva dalla documentazione citata.
Per gli stessi motivi, era pure infondata la domanda proposta in via subordinata dalla RAGIONE_SOCIALE per il pagamento RAGIONE_SOCIALE somma oggetto di causa a titolo di inadempimento contrattuale o di illecito extracontrattuale.

3 .- Ricorre per cassazione l’RAGIONE_SOCIALE, affidando il gravame a due motivi, illustrati da memoria.

Resiste la RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE disciolta RAGIONE_SOCIALE, che conclude per l’inammissibilità e comunque per l’infondatezza dell’impugnazione.

Il ricorso è stato assegnato per la trattazione in adunanza camerale ai sensi dell’art. 380bis cod. proc. civ.

RAGIONI DELLA DECISIONE

4 .- Col primo motivo la struttura RAGIONE_SOCIALE deduce, in base all’ art. 360 n° 3 cod. proc. civ., ‘ Violazione e falsa applicazione art. 32, comma 8, legge 449/1997, violazione e falsa applicazione dell’art. 8-quinquies d.lgs. 502/1992. Violazione a falsa applicazione degli artt. 1362 e ss. c.c. e dell’art. 2697 c.c. ‘.

La Corte territoriale avrebbe predicato il superamento del tetto di spesa assegnato alla struttura sulla base di una erronea ricostruzione RAGIONE_SOCIALE normativa, ossia senza considerare che il limite di spesa insuperabile sarebbe quello fissato dalla Regione RAGIONE_SOCIALE ai sensi dell’art. 32, ottavo comma, RAGIONE_SOCIALE legge 27 dicembre 1997 n° 449 relativo a ciascuna macroarea, nell’ambito del quale ciascuna RAGIONE_SOCIALE ripartisce i fondi disponibili tra i vari erogatori privati: e tale conclusione sarebbe confermata anche dalle clausole dei singoli contratti.
L’RAGIONE_SOCIALE avrebbe, dunque, rispettato il volume massimo di prestazioni assegnategli, con la conseguenza che sarebbe anche violato l’art. 1362 cod. civ., poiché le clausole pattizie erano inequivoche nel collegare la mancata retribuzione al solo superamento del tetto globale fissato dalla Regione.

5 .- Il motivo è infondato.

Anzitutto, esso non coglie l’esatta ratio decidendi RAGIONE_SOCIALE sentenza gravata, nella quale è ben chiarito che l’art. 11 dei singoli contratti poneva a carico dell’erogatore privato l’obbligo di rispettare il limite nummario assegnato alla singola struttura, prevedendo -nel caso di suo superamento -un meccanismo di cosiddetta regressione tariffaria (ossia di riduzione proporzionale ed incrementale dei corrispettivi dovuti).

La Corte, partendo da tale premessa, ha poi aggiunto (sentenza pagina 6) che il residuo corrispettivo preteso dall’RAGIONE_SOCIALE rappresentava ‘ quanto dovuto applicando a tutte le prestazioni rese il corrispettivo integrale senza le riduzioni di cui all’art. 1 comma 796 lett. o) RAGIONE_SOCIALE legge n. 296/2006 ‘ e che nella specie (sentenza

pagina 7) tali limiti erano stati ‘ ampiamente superati nel caso in esame, come si evince dalla documentazione citata ‘.

La ricorrente non censura tali snodi motivazionali, ma si limita ad affermare che il limite di spesa sarebbe quello fissato dalla Regione, oltretutto incorrendo in difetto di autosufficienza, dato che i contratti per cui è lite non sono stati trascritti nel ricorso, fatta eccezione per i concisi ed insufficienti stralci riportati a pagina 8 e 9 (nei quali si fa riferimento all’art. 12 degli accordi tra RAGIONE_SOCIALE e struttura, ma senza menzionare l’art. 11 citato in sentenza).

La conclusione del Giudice d’appello appare dunque incensurabile e corretta nella parte in cui accerta il superamento del tetto monetario singolarmente assegnato all’RAGIONE_SOCIALE e perfettamente aderente all’indirizzo di questa Suprema Corte, col quale è stato affermato che l’onere RAGIONE_SOCIALE prova dell’esistenza di risorse disponibili per la remunerazione delle prestazioni extra budget va a carico RAGIONE_SOCIALE struttura accreditata (per tutte: Cass., sez. III, 6 luglio 2020, n° 13884).

Da ultimo, giova osservare che le sentenze RAGIONE_SOCIALE Corte d’appello di Cagliari indicate dalla ricorrente per sostenere le sue ragioni (App. Cagliari n° 43 e 473 del 2020) non appaiono utilmente invocabili, sol che si consideri che il diverso indirizzo assunto dalla Corte territoriale è stato disatteso in sede di legittimità da Cass., sez. I, 3 luglio 2024, n° 18267, in fattispecie sovrapponibile alla presente.

6 .- Col secondo motivo -formulato anch’esso in base allo art. 360 n° 3 cod. proc. civ. (nel corpo del motivo si menziona anche l’ art. 360 n° 4) ed intitolato ‘ Violazione e falsa applicazione art. 32, comma 8, l. 449/1997, 8-quinquies d.lgs. 502/1992 -violazione e falsa applicazione dell’art. 1218 e 2043 c.c. -violazione art. 112 c.p.c. ‘ -la ricorrente lamenta che la Corte abbia respinto la domanda formulata in primo subordine (con la quale era stato allegato un inadempimento dell’RAGIONE_SOCIALE per aver imposto uno sconto ille-
gittimo) con una motivazione meramente apparente e che abbia respinto anche la domanda ulteriormente subordinata (con la quale veniva allegato che tale imposizione integrava un illecito ex art. 2043 cod. civ.) senza alcuna motivazione.

I fatti allegati erano pacifici e tali avrebbe dovuto considerarli la Corte territoriale, ai sensi dell’art. 115 cod. proc. civ., e da essi era derivato un danno pari alle somme sostenute per l’erogazione delle prestazioni senza alcun corrispettivo.

7 .- Il mezzo è inammissibile e comunque infondato.

Sebbene la Corte abbia concisamente motivato in ordine alle domande subordinate, è nondimeno evidente che entrambe sono state respinte sul rilievo che non fosse sussistente né un inadempimento, né un illecito extracontrattuale da parte dell’RAGIONE_SOCIALE, avendo quest’ultima erogato tutte le somme messe contrattualmente a disposizione dell’RAGIONE_SOCIALE e derivando la (maggior) pretesa creditoria di quest’ultimo dalla eliminazione dello sconto previsto dall’art. 1, comma 796, lettera o), RAGIONE_SOCIALE legge 27 dicembre 2006 n° 296, dal conteggio dei corrispettivi.
Tanto premesso, la conclusione cui è giunta la Corte territoriale è incensurabile nella presente sede, poiché le ragioni poste a fondamento del motivo in esame involgono il merito di decisioni discrezionali integralmente rimesse al giudice dei primi gradi.

In ogni modo, deve anche osservarsi che l’allegazione di un inadempimento o di un illecito aquiliano appare, già nella sua enunciazione, difficilmente conciliabile con la condotta dell’erogatore che ha tollerato il sistema retributivo che ora contesta.

7 .- Alla soccombenza del ricorrente segue la sua condanna alla rifusione delle spese del presente giudizio in favore RAGIONE_SOCIALE resistente, per la cui liquidazione -fatta in base al d.m. n° 55 del 2014, come modificato dal d.m. n° 147 del 2022, ed al valore RAGIONE_SOCIALE lite (euro 324,8 mila) -si rimanda al dispositivo che segue.

Va, inoltre, dato atto RAGIONE_SOCIALE sussistenza dei presupposti di cui all’art. 13, comma 1quater , del d.P.R. 30 maggio 2002 n° 115, per il raddoppio del contributo unificato a carico del ricorrente, ove dovuto.

p.q.m.

la Corte respinge il ricorso e condanna il ricorrente a rifondere al resistente le spese del presente giudizio, che liquida in euro 7.000,00 per compensi ed euro 200,00 per esborsi, oltre al rimborso forfettario delle spese in ragione del 15%, oltre al cp ed all’iva, se dovuta. Dà atto RAGIONE_SOCIALE sussistenza dei presupposti di cui all’art. 13, comma 1quater , del d.P.T. 30 maggio 2002 n° 115, per il raddoppio del contributo unificato a carico del ricorrente, ove dovuto.

Così deciso in Roma il 23 settembre 2025, nella camera di consiglio RAGIONE_SOCIALE prima sezione.

Il presidente NOME COGNOME

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

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