Tetti di spesa sanitari: la prova dello sforamento

Una struttura sanitaria privata accreditata ha agito in giudizio per ottenere il pagamento di prestazioni di risonanza magnetica effettuate per conto del Servizio Sanitario Nazionale. L’Azienda Sanitaria locale si è opposta, eccependo il superamento dei tetti di spesa sanitari fissati dalla Regione. Sebbene la Corte d’Appello avesse inizialmente dato ragione all’ente pubblico, la Corte di Cassazione ha annullato la sentenza. Il motivo risiede in una motivazione definita apparente: il giudice di secondo grado si è limitato a richiamare principi astratti sul budget sanitario senza verificare se, nel caso concreto, i documenti provassero l’effettivo sforamento dei limiti di spesa da parte della clinica.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 1 aprile 2026 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile, Procedura Civile

Tetti di spesa sanitari: la Cassazione impone rigore nella prova dello sforamento

Il tema della remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate da strutture private in regime di accreditamento è da sempre al centro di accesi dibattiti legali. Recentemente, la Suprema Corte di Cassazione è intervenuta con un’ordinanza significativa riguardante i tetti di spesa sanitari, chiarendo che il diniego del pagamento non può basarsi su semplici presunzioni o richiami normativi astratti.

Il caso: prestazioni extra budget e contestazioni

La vicenda trae origine dalla richiesta di pagamento avanzata da una società sanitaria per esami diagnostici effettuati in favore di pazienti del Servizio Sanitario Nazionale. L’Azienda Sanitaria competente aveva rifiutato il saldo, sostenendo che la struttura avesse superato il budget annuale assegnato dalla Regione.

Inizialmente, la Corte d’Appello aveva accolto la tesi dell’ente pubblico, ritenendo che le prestazioni rese oltre il limite prefissato non fossero rimborsabili, né potessero configurare un ingiustificato arricchimento per la Pubblica Amministrazione. Tuttavia, la società ha impugnato tale decisione denunciando un vizio fondamentale: la mancanza di una reale verifica dei fatti.

La decisione della Cassazione sulla motivazione apparente

La Corte di Cassazione ha accolto il ricorso della struttura privata, evidenziando come la sentenza d’appello fosse affetta da motivazione apparente. I giudici di legittimità hanno osservato che, pur essendo corretto il principio secondo cui il superamento dei tetti di spesa sanitari impedisce il pagamento, tale circostanza deve essere rigorosamente provata nel processo.

Nel caso di specie, il giudice di merito non aveva accertato se i documenti che attestavano lo sforamento del budget fossero stati effettivamente prodotti in giudizio o se fossero attendibili. In sostanza, la sentenza si limitava a una ricostruzione teorica del sistema di programmazione sanitaria, omettendo di analizzare la fattispecie concreta e le risultanze istruttorie.

L’onere della prova a carico della ASL

Un punto cruciale dell’ordinanza riguarda la distribuzione dell’onere probatorio. Se la struttura sanitaria deve provare di aver eseguito le prestazioni, spetta all’Azienda Sanitaria dimostrare il fatto impeditivo, ovvero il superamento del tetto di spesa. Senza questa prova documentale certa e verificata dal giudice, il diritto al compenso della clinica non può essere negato.

Le motivazioni

La Suprema Corte ha stabilito che la sentenza impugnata è nulla poiché manca del tutto il percorso logico-giuridico necessario a supportare la decisione. Non basta citare la giurisprudenza del Consiglio di Stato sulla legittimità dei limiti di spesa; è indispensabile che il giudice verifichi se, in quel determinato periodo e per quella specifica struttura, il limite sia stato effettivamente valicato. La mancanza di un riscontro tra il credito vantato e il budget residuo rende la decisione arbitraria e priva di fondamento.

Le conclusioni

Questa pronuncia rappresenta un importante monito per le Aziende Sanitarie e per i giudici di merito. La tutela della spesa pubblica è un obiettivo primario, ma non può tradursi in un automatismo che penalizzi le strutture private senza una verifica puntuale dei conti. Per le cliniche accreditate, la sentenza apre spazi importanti per contestare i dinieghi di pagamento basati su comunicazioni di budget generiche o non supportate da evidenze processuali solide.

Cosa accade se una clinica convenzionata supera il budget regionale?
In linea di principio, le prestazioni erogate oltre il tetto di spesa non sono rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale, a meno che non venga provata l’inesistenza dello sforamento.

Chi deve dimostrare che il tetto di spesa è stato superato?
L’onere della prova spetta all’Azienda Sanitaria locale, che deve produrre in giudizio i documenti contabili che attestano l’esaurimento dei fondi assegnati alla struttura.

Si può chiedere l’indennizzo per arricchimento senza causa per prestazioni extra budget?
Secondo l’orientamento prevalente, se le prestazioni superano i tetti di spesa sanitari, non è possibile ricorrere all’azione di indebito arricchimento poiché si violerebbe il sistema di programmazione finanziaria pubblica.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 3 Num. 1063 Anno 2023

Civile Ord. Sez. 3 Num. 1063 Anno 2023

Presidente: COGNOME NOME

Relatore: COGNOME

Data pubblicazione: 16/01/2023

sul ricorso 5778/2019 proposto da:

USI RAGIONE_SOCIALE – RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE Spa , in RAGIONE_SOCIALE persona dell’amministratore unico, elettivamente domiciliata in INDIRIZZO INDIRIZZO presso lo studio dell’AVV_NOTAIO che la rappresenta e difende;

-ricorrente – contro

RAGIONE_SOCIALE in persona del legale rappresentante pro tempore, domiciliato ex lege in RAGIONE_SOCIALE, presso la Cancelleria della Corte di Cassazione, rappresentata e difesa dall’AVV_NOTAIO NOME COGNOME;

-controricorrente –

avverso la sentenza n. 1857/2018 della CORTE D’APPELLO di ROMA, depositata il 23/03/2018; udita la relazione della causa svolta nella camera di consiglio del

22/09/2022 dalla cons. NOME COGNOME.

FATTI DI CAUSA

1.La società RAGIONE_SOCIALE (d’ora in poi, per brevità, USI) ricorre, sulla base di quattro motivi illustrat memoria, per la cassazione della sentenza n. 1857/18 della Corte di Appello di RAGIONE_SOCIALE, pubblicata il 23 marzo 2018, che – accogliendo il gravame esperito dall’RAGIONE_SOCIALE (poi divenuta RAGIONE_SOCIALE) avverso la sentenza n. 18432/11 del Tribunale di RAGIONE_SOCIALE – accoglieva integralmente l’opposizione ex art. 645 cod. proc. civ., proposta dalla predetta RAGIONE_SOCIALE, avverso il provvedimento monitorio che le ingiungeva il pagamento, nei confronti della società RAGIONE_SOCIALE, dell’importo di euro 1.353.377,00, quale corrispettivo delle prestazioni di risonanza magnetica nucleare espletate in favore dei fruitori del RAGIONE_SOCIALE per il periodo luglio-settembr 2006, respingendo, altresì, la domanda riconvenzionale della convenuta opposta, finalizzata al pagamento della medesima somma a titolo di ingiustificato arricchimento. 2.In punto di fatto, la ricorrente riferisce che: Corte di Cassazione – copia non ufficiale
-opposto dalla RAGIONE_SOCIALE il suddetto decreto ingiuntivo, in quanto relativo a prestazioni erogate in eccedenza rispetto ai tetti d spesa annuali, essa RAGIONE_SOCIALE, con comparsa di costituzione, chiedeva il rigetto dell’opposizione, ovvero, in via riconvenzionale principale l’accertamento che il comportamento tenuto dalla RAGIONE_SOCIALE fosse contrario agli artt. 1175, 1375 e 2043 cod. civ., con condanna della stessa al risarcimento dei danni per un importo pari a quello oggetto del

provvedimento monitorio, oppure, in via riconvenzionale subordinata, che tale somma le fosse riconosciuta ex art. 2041 cod. civ.;

il tribunale accoglieva l’opposizione della RAGIONE_SOCIALE solo in relazione alla misura degli interessi, che riconduceva alla misura legale con decorrenza dalla notifica del decreto ingiuntivo;

RAGIONE_SOCIALERAGIONE_SOCIALE esperiva gravame in via principale, e la stessa RAGIONE_SOCIALE proponeva appello incidentale, per chiedere sia che gli interessi sulla somma suddetta fossero liquidati ai sensi del d.lgs. 9 ottobre 2002, n. 231, e non al tasso legale, sia che fosse riformata la disposta compensazione delle spese di lite.

Il giudice di appello, con la sentenza qui impugnata, accoglie l’appello principale e rigetta l’incidentale, sull’assunto che la soci accreditata presso il RAGIONE_SOCIALE, chiedesse con il decreto ingiuntivo la remunerazione di prestazioni eseguite in favore dei pazienti extra budget. Ricostruisce il sistema normativo che regola la remunerazione, da parte delle ASL, della prestazioni eseguite in favore dei pazienti dalle strutture accreditate presso il RAGIONE_SOCIALE, come delineato anche dalla giurisprudenza del Consiglio di Stato, ricavandone che in materia di prestazioni sanitarie eseguite dalle strutture accreditate la remunerazione sia dovuta nei limiti del tetto di spesa fissato annualmente dalla giunta regionale, che costituisce elemento necessario, indefettibile e insuperabile, con la conseguenza che le prestazioni rese extrabugdet non sono recuperabili e che non possono essere apprezzate neppure sotto il profilo della utilitas resa in favore dell’amministrazione, perché non dovute e contrarie al sistema normativo, con conseguente infondatezza di ogni pretesa anche in termini di equo indennizzo. La sentenza impugnata richiama altresì il D.R. Lazio n. 183 del 2013, ove è previsto che, al fin di consentire agli aventi diritto la continuità nella fruizione d
prestazioni sanitarie, l’erogatore è tenuto alla erogazione dell prestazioni per soddisfare il fabbisogno assistenziale della popolazione in modo omogeneo per tutto l’anno, fermo restando che le prestazioni erogate oltre il budget non sono riconosciute come onere a carico del RAGIONE_SOCIALE.

4. A fronte del ricorso per cassazione proposto dalla RAGIONE_SOCIALE era fissata per la discussione l’udienza del 15.7.2021. A tale udienza, la RAGIONE_SOCIALE (già RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE) rimaneva intimata e la notifica del ricorso risultava essere stata effettuata presso lo studio legale dell’AVV_NOTAIO, in INDIRIZZO, e dunque in luogo diverso dal domicilio eletto dall’intimata, ovvero presso i predetto difensore, ma in INDIRIZZO; era quindi disposta la rinnovazione della notifica e successivamente disposta la rifissazione della trattazione della causa, in adunanza camerale non partecipata, per la data odierna, in relazione alla quale la RAGIONE_SOCIALE ha notificato e depositato telematicamente regolare controricorso.
Il Procuratore generale non ha formulato conclusioni scritte.

RAGIONI DELLA DECISIONE

Avverso la decisione della Corte capitolina ricorre per cassazione la società RAGIONE_SOCIALE, sulla base – come detto – di quattro motivi illustrati memoria.

1.Con il primo motivo proposto a norma dell’art. 360, comma 1, n. 4), cod. proc. civ. – è denunciata la nullità della sentenza per violazio dell’art. 132, comma 2, n. 4), cod. proc. civ. e dell’art. 111, comma 6 Cost..

La USI denuncia che la sentenza sia viziata da motivazione apparente, perché essa si limiterebbe a riportare l’orientamento del Consiglio di Stato in materia di violazione di tetti di spesa, senza alcun riferimen alla fattispecie concreta, in relazione alla quale la società osserva ch

non risulta indicata nel provvedimento alcuna risultanza processuale dalla quale la corte d’appello possa aver tratto il convincimento che la USI avesse effettivamente superato il tetto ad essa assegnato. Mancherebbe nella sentenza, in particolare, ogni riferimento alla nota della ASL con la quale asseritamente si comunicava l’avvenuto raggiungimento, già nel primo trimestre 2006, dell’88% del tetto di spesa, nota peraltro che la ricorrente assume non essere presente in atti

2.1(Secondo motivo sempre proposto a norma dell’art. 360, comma 1, n. 4), cod. proc. civ. -enuncia nullità della sentenza per violazio dell’art. 115 cod. proc. civ., in quanto la sentenza d’appello avrebbe fondato il proprio convincimento su un documento – la nota della ASL del 7 luglio 2006 nella quale si segnalava il raggiungimento dell’88 % del budget annuale già nel primo trimestre 2006 – in realtà inesistente processualmente, perché mai prodotta in atti. Fa presente di aver segnalato la mancanza di tale documento nel corso del giudizio di appello, sia in comparsa di risposta che in comparsa conclusionale e ritiene che l’errore sia denunciabile attraverso lo strumento dell’ordinario ricorso per cassazione per violazione di legge, e non sia necessario contestarlo a mezzo della impugnazione per revocazione, perché la questione è stata oggetto di discussione tra le parti.
3.Con il terzo motivo proposto a norma dell’art. 360, comma 1, n. 5), cod. proc. civ. – la RAGIONE_SOCIALE denuncia l’omesso esame circa un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le par consistente nella avvenuta validazione, da parte della ASL, delle prestazioni eseguite dalla società nel secondo e terzo trimestre 2006. Segnala cioè che, sulla base della documentazione prodotta in atti, per il periodo da giugno a settembre 2006, cui si riferisce il decret ingiuntivo, la RAGIONE_SOCIALE ha regolarmente inviato alla RAGIONE_SOCIALE l’elenco delle
prestazioni eseguite, e che la struttura sanitaria le ha “validate” ovver le ha inserite nel proprio sistema, riconoscendo l’avvenuta esecuzione e riconoscendo la riconducibilità di esse al tipo di prestazioni che l società era autorizzata a svolgere in regime di convenzione, tant’è che le ha anche sottoposte ai controlli di qualità a campione, rilevando delle modestissime irregolarità solo per un numero contenutissimo di esse, che venivano escluse in sede di validazione. Segnala che solo da ottobre in poi, come già esposto nel merito, la RAGIONE_SOCIALE abbia radicalmente disabilitato l’accesso della società al sistema informatico, no consentendo quindi neppure l’inserimento della scheda delle attività svolte e la successiva validazione.
Con il quarto motivo proposto a norma dell’art. 360, comma 1, n. 3), cod. proc. civ. – la ricorrente denuncia violazione e fal applicazione dell’art. 2041 cod. civ. e dell’art. 8-quinquies, comma 1, lett. d), del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e dell’art. 19, comma 1, lett. d), legge regionale del Lazio 3 marzo 2003, n. 4, laddove la cort d’appello ha rigettato la domanda anche sotto il profilo dell’indebit arricchimento. Sostiene che la prestazione sanitaria della quale chiede il corrispettivo è stata comunque erogata in favore dei pazienti essendo necessaria perché richiesta dal medico di base, e quindi che l’ente pubblico se ne è comunque giovato, conseguendo un indebito arricchimento che deve essere retribuito anche se in ipotesi contestata – la prestazione eseguita dovesse risultare in esubero rispetto ai tetti di spesa.
Sottolinea la ricorrente che la valida fissazione dei tetti di spe necessariamente imposti per assicurare il contenimento della spesa pubblica sanitaria e la sua complessiva sostenibilità non incide in alcun modo sul presupposto per il riconoscimento dell’indennità ex articolo 2041 c.c., costituito dall’arricchimento o vantaggio che l’azienda RAGIONE_SOCIALE ha

tratto dalle prestazioni rese dalla società privata, né può dirsi che tratterebbe di prestazioni eseguite all’insaputa della RAGIONE_SOCIALE e che quindi s trattasse di un arricchimento imposto, atteso l’avvenuto esperimento della procedura di validazione.

Il primo motivo è fondato e va accolto, con assorbimento dei successivi, perché la motivazione deve ritenersi tronca, mancante di una parte essenziale idonea a supportare la decisione fornendo le ragioni del convincimento della corte, sulla base dell’esame delle risultanze istruttorie. Si tratta, complessivamente, di una omessa motivazione.

La corte d’appello si limita infatti ad una veloce ricostruzione astrat e in diritto del complessivo e complesso sistema di programmazione della erogazione delle prestazioni sanitarie con il concorso delle strutture private accreditate, dei compiti di programmazione delle Regioni e della competenza di esse ad emanare atti autoritativi e vincolanti di programmazione onde procedere alla fissazione del tetto sanitario regionale (nell’ambito dei quali vengono legittimamente fissati i tetti di spesa ai quali devono attenersi le società private operano in regime di accreditamento con il RAGIONE_SOCIALE sanitario nazionale).
La ricostruzione in diritto, pur nella sua estrema sinteticità, è in corretta e coerente con i principi di diritto più volte affermati da que Corte in materia, secondo i quali in tema di attività sanitaria esercita in regime di accreditamento, è infondata la domanda di pagamento delle prestazioni sanitarie eccedenti il limite di spesa formulata dall società accreditata nei confronti dell’RAGIONE_SOCIALE e della Regione, atteso che la mancata previsione dei criteri di remunerazione delle prestazioni eccedenti il tetto di spesa è giustificata dalla necessità di dov rispettare i vincoli pubblici imposti dalla copertura finanziaria de
relative leggi di approvvigionamento e dalla circostanza che la struttura privata accreditata non ha l’obbligo di rendere prestazioni eccedenti quelle concordate e gode comunque di una posizione di rilievo connessa alla affidabilità sul mercato derivante dall’avvenuto accreditamento (Cass. n. 26334 del 2021; Cass. n. 27608 del 2019).

E tuttavia, la sentenza è nulla per mancanza di motivazione, perché a questa premessa ricostruttiva puramente astratta non fa seguito alcun accertamento in fatto, volto a verificare se effettivamente, ne caso di specie, i tetti di spesa siano stati sforati dalla società che chi la remunerazione delle prestazioni che ha comunque eseguito in favore dei pazienti, e in che misura.

Alla affermazione astratta segue infatti direttamente l’accoglimento dell’appello della RAGIONE_SOCIALE, omisso medio.

Manca quindi tutto il percorso motivazionale, necessario, afferente alla verifica dell’adempimento, da parte della RAGIONE_SOCIALE, dell’onere probatorio a suo carico nel giudizio di opposizione a decreto ingiuntivo avente ad oggetto la remunerazione delle prestazioni eseguite dalle strutture sanitarie private.

Se grava sulla struttura sanitaria privata che agisce monitoriamente, infatti, la prova dell’esecuzione delle prestazioni (circostanza no oggetto di contestazione in questa sede), grava sulla ASL opponente, per contro, la dimostrazione del fatto, non costitutivo del diri dell’attore ma innpeditivo dell’accoglimento della pretesa della struttura sanitaria RAGIONE_SOCIALE> accreditata, RAGIONE_SOCIALE rappresentato dal superamento del tetto di spesa, nel qual caso non è possibile configurare alcun diritto della struttura accreditata ad ottenere pagamento di prestazioni eseguite oltre tale limite (come affermato più volte da questa Corte: v. RAGIONE_SOCIALE Cass. n.10182 del 2021).
10. Le affermazioni della RAGIONE_SOCIALE, richiamate nel ricorso, secondo le quali essa fin dal primo grado aveva affermato fin dal maggio 2006 aveva comunicato all’RAGIONE_SOCIALE il suo budget annuale, e che poi nel successivo mese di luglio le aveva inviato una nuova comunicazione, segnalandole che già nel primo trimestre la società aveva consumato 1’88% del suo budget annuale, invitandola a meglio programmare l’erogazione delle prestazioni, in modo da poter garantire la continuità assistenziale per tutto l’anno, non sono state oggetto di verifica in appello non essendo stato neppure verificato che tali documenti siano stati effettivamente prodotti in causa, né valutato quali implicazioni discendano da tale produzione documentale, ove avvenuta, e neppure quale rilevanza possa avere l’avvenuta validazione, da parte della RAGIONE_SOCIALE, delle prestazioni eseguite dalla struttura sanitaria nel secondo e terzo trimestre, cui fa riferimento la ricorrente nel terzo motivo. Infi manca totalmente un riscontro tra il credito vantato dalla società sull base delle prestazioni eseguite per il periodo luglio-settembre 2006 e il tetto di spesa relativo al periodo stesso.
La sentenza senten a impugnatak pertanto cassata e la causa rinviata alla Corte d’Appello di RAGIONE_SOCIALE in diversa composizione perché rinnovi la motivazione, decidendo anche sulle spese del presente giudizio.

P.Q.M.

Accoglie il primo motivo di ricorso, assorbiti gli altri; cassa e rinvia corte d’appello di RAGIONE_SOCIALE in diversa composizione anche per le spese del giudizio di legittimità.

Così deciso nella camera di consiglio della Corte di cassazione il 22 settembre 2022

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

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