Prestazioni extra budget: come si calcolano i rimborsi

Una struttura sanitaria privata si opponeva alla pretesa di un’Azienda Sanitaria Locale di applicare le decurtazioni per prestazioni inappropriate unicamente sulla quota di servizi rimborsabili (infra-budget). La Corte di Cassazione ha stabilito che le prestazioni extra budget, sebbene non rimborsabili, possono ‘assorbire’ tali decurtazioni, salvaguardando così il pieno rimborso per le prestazioni legittime rientranti nel tetto di spesa. La Corte ha chiarito che il budget è un limite al rimborso, non un divieto di erogare cure.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 20 gennaio 2026 in Diritto Civile, Diritto Commerciale, Giurisprudenza Civile

Prestazioni Extra Budget: La Cassazione Fa Chiarezza su Rimborsi e Decurtazioni

Nel complesso mondo della sanità convenzionata, il rapporto tra strutture private e Aziende Sanitarie Locali è spesso oggetto di contenzioso, specialmente quando si parla di rimborsi. Una recente ordinanza della Corte di Cassazione ha affrontato un tema cruciale: come gestire le prestazioni extra budget e le relative decurtazioni. La decisione chiarisce che il superamento del tetto di spesa non deve tradursi in una penalizzazione ingiusta per le strutture sanitarie, proteggendo il loro diritto al rimborso per le cure legittimamente erogate.

I Fatti del Caso: Una Controversia su Rimborsi e Controlli

Una casa di cura privata aveva richiesto a un’Azienda Sanitaria Locale (ASL) il pagamento di una somma a saldo per prestazioni di assistenza ospedaliera fornite durante un anno. L’ASL si era opposta, sostenendo che, a seguito dei controlli effettuati dal Nucleo Operativo di Controllo (NOC), erano emerse delle irregolarità che comportavano significative decurtazioni. Secondo l’ASL, la struttura avrebbe addirittura dovuto restituire una cospicua somma.
Il Tribunale di primo grado aveva dato ragione alla casa di cura, ma la Corte d’Appello aveva ribaltato la decisione. Il nodo della questione era puramente tecnico-giuridico: le decurtazioni dovevano essere applicate solo alle prestazioni rientranti nel budget concordato, riducendone il rimborso, oppure potevano essere ‘assorbite’ dal volume di prestazioni erogate oltre il budget, che comunque non sarebbero state rimborsate?

La Questione Giuridica: Come Vanno Gestite le Prestazioni Extra Budget?

La Corte d’Appello aveva sposato la tesi dell’ASL, affermando che i controlli e le conseguenti decurtazioni potessero riguardare solo le prestazioni ‘infra-budget’, ovvero quelle per cui era previsto un rimborso. Questo approccio, tuttavia, creava un paradosso: una struttura sanitaria che eroga anche prestazioni extra budget (spesso per far fronte a una domanda di salute imprevedibile) si troverebbe sistematicamente a veder ridotto il proprio rimborso, anche per le prestazioni perfettamente appropriate, a causa di inevitabili contestazioni su una minima parte delle attività.
La casa di cura ha quindi presentato ricorso in Cassazione, sostenendo che questa interpretazione fosse errata e irragionevole. La sua difesa si basava su un principio di logica: le prestazioni eccedentarie, pur non essendo rimborsabili, costituiscono una ‘riserva’ naturale a cui imputare gli effetti delle decurtazioni, senza intaccare il compenso dovuto per i servizi resi entro i limiti del budget.

Le Motivazioni della Corte di Cassazione

La Suprema Corte ha accolto il ricorso della struttura sanitaria, cassando la sentenza d’appello. Il ragionamento dei giudici è stato limpido e si fonda su una distinzione fondamentale: il tetto di spesa (budget) è un limite al rimborso, non un divieto di erogazione.

Una struttura privata accreditata può legittimamente erogare prestazioni che eccedono il budget, ma lo fa a proprio rischio economico, sapendo che non riceverà alcun rimborso pubblico per tali servizi. La finalità del budget è contenere la spesa pubblica, non limitare l’accesso alle cure.

Partendo da questo presupposto, la Corte ha ritenuto illogica la tesi dell’ASL. Se le decurtazioni per prestazioni inappropriate venissero applicate solo alle prestazioni rimborsabili, si verificherebbe un effetto distorsivo: le prestazioni appropriate (infra-budget) verrebbero pagate di meno, mentre quelle extra-budget (non rimborsabili) e quelle inappropriate (oggetto di decurtazione) sarebbero trattate come due mondi separati.

La Cassazione ha invece chiarito che bisogna guardare all’attività complessiva. Le decurtazioni vanno a ridurre il valore totale delle prestazioni erogate. Solo dopo questa operazione si verifica se il valore netto delle prestazioni appropriate e legittime superi o meno il tetto di spesa. In questo modo, le prestazioni extra budget agiscono come un ‘cuscinetto’ che assorbe l’impatto delle decurtazioni, garantendo che la struttura riceva il giusto compenso per i servizi validi forniti entro il limite di spesa.

Le Conclusioni e le Implicazioni Pratiche

Questa ordinanza stabilisce un principio di equità e ragionevolezza nei rapporti tra sanità pubblica e privata. Impedisce che il meccanismo delle decurtazioni diventi uno strumento per ridurre indebitamente i rimborsi dovuti. Per le strutture sanitarie, significa poter contare su un quadro di regole più certo, dove l’erogazione di prestazioni extra budget per rispondere ai bisogni dei pazienti non si trasforma in una penalizzazione economica sul fronte dei rimborsi attesi.
Per le ASL, la sentenza rappresenta un monito a interpretare i contratti e le norme in modo coerente con la loro finalità, che è quella di garantire un uso efficiente delle risorse pubbliche senza creare ostacoli ingiustificati all’operato delle strutture accreditate. Il budget rimane un vincolo di rimborso, non un vincolo all’erogazione delle cure.

Una struttura sanitaria privata può erogare prestazioni oltre il budget concordato con l’ASL?
Sì, la Corte di Cassazione chiarisce che una struttura può legittimamente erogare prestazioni che eccedono il budget. Tuttavia, lo fa a proprio rischio economico, poiché tali prestazioni extra budget non sono rimborsabili dal servizio sanitario pubblico.

Come devono essere applicate le decurtazioni quando una struttura ha erogato anche prestazioni extra budget?
Le decurtazioni per prestazioni giudicate inappropriate devono essere imputate al monte complessivo delle prestazioni erogate, incluse quelle extra budget. In questo modo, le prestazioni eccedentarie possono ‘assorbire’ le riduzioni, salvaguardando il pieno rimborso per le prestazioni legittime che rientrano nel tetto di spesa.

Qual è la finalità del tetto di spesa (budget) secondo la Corte di Cassazione?
La finalità del budget è quella di contenere e razionalizzare la spesa sanitaria pubblica. È un limite al rimborso che la Pubblica Amministrazione è tenuta a corrispondere, ma non è un divieto per la struttura sanitaria di erogare prestazioni sanitarie oltre tale soglia.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 19482 Anno 2024

Civile Ord. Sez. 1 Num. 19482 Anno 2024

Presidente: COGNOME NOME

Relatore: COGNOME NOME

Data pubblicazione: 16/07/2024

ORDINANZA

sul ricorso iscritto al n. 7794/2021 R.G. proposto da: RAGIONE_SOCIALE, elettivamente domiciliata in INDIRIZZO, presso lo studio dell’avvocato COGNOME NOME (CODICE_FISCALE) che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato COGNOME NOME (CODICE_FISCALE)

-ricorrente-

contro

RAGIONE_SOCIALE, elettivamente domiciliata in INDIRIZZO, presso lo studio dell’avvocato COGNOME (CODICE_FISCALE) che la rappresenta e difende

avverso la SENTENZA della CORTE D’APPELLO di L’RAGIONE_SOCIALE n. 1210/2020 depositata il 15/09/2020.

Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 27/06/2024 dal Consigliere NOME COGNOME.

FATTI DI CAUSA

RAGIONE_SOCIALE (dRAGIONE_SOCIALEora in poi RAGIONE_SOCIALE) ha proposto opposizione avverso il decreto con cui il Tribunale di l’RAGIONE_SOCIALE le ha ingiunto il pagamento, in favore della RAGIONE_SOCIALE della somma di € 210.633,05, a saldo di prestazioni di assistenza ospedaliera rese nell’anno 2010, in forza del contratto sottoscritto il 19 aprile 2010, a favore di pazienti residenti e non residenti nella Regione Abruzzo

L’azienda opponente ha negato la sussistenza della pretesa creditoria sul rilievo che, considerando le sole prestazioni infra budget e le decurtazioni accertate nel corso delle operazioni di verifica del RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE di RAGIONE_SOCIALE, la casa di RAGIONE_SOCIALE avrebbe dovuto restituire un importo di € 500.161,44, successivamente rettificato in € 385.479.

Il Tribunale di l’RAGIONE_SOCIALE, con sentenza n. 376/2016, ha condannato l’RAGIONE_SOCIALE al pagamento di € 210.633,05 oltre accessori di legge.

Il giudice di primo grado, premessa l’assenza di ogni contestazione sulla quantità delle prestazioni superiori al budget e sull’ammontare delle decurtazioni, ha ritenuto che le decurtazioni dovessero essere operate sulle somme complessivamente pretese dalla struttura privata e, solo all’esito, doveva verificarsi se la somma effettivamente spettante superasse o meno il budget previsto.

La Corte d’Appello di l’RAGIONE_SOCIALE, con sentenza n. 1210/2020, depositata il 15.9.2020, ha accolto l’opposizione ed ha condannato la RAGIONE_SOCIALE alla restituzione in favore dell’RAGIONE_SOCIALE della somma di € 231.673,48, oltre accessori.

Il giudice di secondo grado, dopo aver riportato il contenuto degli artt. 9 e 10 del contratto del 19 aprile 2010 -nei quali la Struttura si è impegnata a non far valere prestazioni eventualmente rese in eccedenza rispetto a quelle che rientrano nel volume massimo annuale assegnato alla stessa assegnato – ha ritenuto che il controllo di pertinenza (ed appropriatezza) e le eventuali decurtazioni previste all’esito dell’attività ispettiva possono essere operate solo sulle prestazioni rientranti nel limite di spesa concordato nel contratto, e non quindi sulle prestazioni complessivamente erogate anche extra budget. Il giudice d’appello ha, altresì, ritenuto non decisivo a sostegno della sua prospettazione il richiamo effettuato dalla struttura appellata all’art. 11 comma 8° del contratto dell’aprile 2010. Tale clausola, infatti, si limita a prevedere che le verifiche in sede ispettiva devono riguardare l’appropriatezza dei DRG ‘ sicchè è fuor d’opera sostenere che quando si allude alla decurtazione, deve intendersi il fatturato senza distinzione se la prestazione rientri o meno nel budget ‘.
Avverso la predetta sentenza ha proposto ricorso per cassazione la RAGIONE_SOCIALE, affidandolo a due motivi.

RAGIONE_SOCIALE ha resistito in giudizio con controricorso.

Entrambe le parti hanno depositato le memorie ex art. 380 bis. 1 c.p.c..

RAGIONI DELLA DECISIONE

Con il primo motivo è stata dedotta la violazione e falsa applicazione degli artt. 2,8,9,10, 11 del contratto stipulato il 19 aprile 2010, in relazione agli artt. 1355, 1362, 1363, 1366, 1371, 1372 e 1375 c.c.. nonché all’art. 8 quinques comma 1° lett. d, d.lgs n. 502/1992, con riferimento all’imputazione delle decurtazioni conseguenti alle verifiche previste all’art. 11 del contratto.

Ad avviso della ricorrente, la questione che si è posta nel presente giudizio, ovvero se le detrazioni, conseguenti ai controlli del RAGIONE_SOCIALE, debbano imputarsi alla produzione ‘eccedentaria’ realizzata dalla struttura accreditata o, diversamente, all’ammontare dei budget contrattualmente previsti -è stata erroneamente risolta dalla Corte d’Appello, atteso che la stessa ricorrente non ha mai chiesto il pagamento di prestazioni la cui valorizzazione eccedesse i tetti di spesa ad essa assegnati per
l’esercizio 2010.

La ricorrente deduce che l’art. 8 quinques comma 1° lett d) del d.lgs n. 502/1992 prevede espressamente per le strutture sanitarie private la possibilità di erogare prestazioni eccedenti rispetto al tetto di spesa, ove le Regioni abbiano individuato i criteri per la remunerazione delle prestazioni extra budget.

L’ordinamento non esprime quindi un giudizio di disvalore verso le prestazioni extra budget. Ne consegue che la produzione ‘eccedentaria’, anche in ragione del suo fisiologico avverarsi – data la limitata prevedibilità della domanda di prestazioni dell’utenza -oltre a non essere vietata, rappresenta la naturale ‘riserva’ cui imputare gli effetti delle eventuali decurtazioni conseguenti ai controlli. Inoltre, ad avviso della ricorrente, anche in considerazione della fisiologica ricorrenza di decurtazioni, stante la complessità e la mole delle prestazioni erogate, la conseguenza irragionevole della interpretazione della Corte d’Appello è che una
struttura sanitaria privata non potrebbe mai beneficiare appieno del budget assegnato (corrispondente alle esigenze assistenziali valutate dalla Regione in sede di pianificazione), in quanto verrebbe inevitabilmente decurtato.

Ne consegue che è del tutto congruo che le detrazioni di cui all’art. 11 del Contratto debbano imputarsi alla produzione ‘eccedentaria’, ma verificata e validata, anziché all’ammontare del budget contrattualmente previsto, e che la produzione ‘remunerabile’ debba individuarsi nel volume delle prestazioni legittime ed appropriate, la cui valorizzazione complessiva si ponga in concreto nei limiti del tetto di spesa.

Con il secondo motivo è stato dedotto ‘ l’omesso esame circa un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti, riguardo la circostanza che l’ammontare prevalente delle contestazioni elevate dal RAGIONE_SOCIALE, ai sensi dell’art. 11.8 del contratto, con riferimento alle prestazioni erogate in favore sia di pazienti extraregionali, sia regionali, avevano riguardato quelle erogate nel quarto trimestre dell’anno 2010. Violazione e falsa applicazione degli artt. 115 e 116 c.p.c.’.
Ad avviso della ricorrente, la Corte d’Appello non ha considerato che, essendo la maggior parte delle contestazioni da parte del (NOC) state applicate su prestazioni erogate oltre il budget, ne deriva la conseguenza che tali prestazioni potevano essere effettivamente erogate. Diversamente, le stesse non avrebbero dovuto essere oggetto dei controlli da parte del NOC che hanno, invece, interessato, indistintamente, tutte le prestazioni erogate, comprese quella extra budget. Dunque, le prestazioni erogate extra budget sono da considerarsi pienamente legittime ed appropriate proprio perché hanno formato oggetto dei controlli di cui all’art. 8 e 11 del contratto del 19 aprile 2010.
Il primo motivo è fondato e va pertanto accolto.

Va osservato che, come già anticipato in narrativa, la Corte d’Appello ha accolto la prospettazione dell’RAGIONE_SOCIALE secondo cui le eventuali decurtazioni previste all’esito dell’attività ispettiva di appropriatezza delle prestazioni sanitarie, svolta dal RAGIONE_SOCIALE, vanno operate solo sulle prestazioni rientranti nel limite di spesa concordato nel contratto, e non quindi sulle prestazioni complessivamente erogate anche extra budget.

Questo Collegio non condivide una tale impostazione che muove dalla prospettiva fuorviante dell’RAGIONE_SOCIALE secondo cui le prestazioni erogate extra budget siano vietate (vedi, sul punto, pag. 2 sentenza impugnata che ha riportato la strategia difensiva dell’odierna controricorrente).

In realtà, la finalità pubblicistica del tetto di spesa è quello che la spesa sanitaria non superi una certa soglia ai fini del contenimento e del razionale impiego della spesa pubblica nei limiti delle risorse pubbliche disponibili, non certo quello di vietare alla struttura sanitarie l’erogazione di prestazioni, che non ha ‘l’obbligo’ di erogare oltre il tetto, ma delle quali è comunque consentito lo svolgimento (a proprio rischio economico).

Il tetto di spesa fissato dalla P.A. è, in conclusione, quello oltre il quale le prestazioni rese dalle strutture private accreditate non sono rimborsabili, ma, in ogni caso, erogabili.

Pertanto, la struttura sanitaria privata può legittimamente erogare prestazioni che eccedano il budget, ma di queste non ne può chiedere il rimborso alla P.A..

La verifica del superamento del budget non riguarda le prestazioni complessamente erogate dalla struttura, ma solo quelle di cui è stato chiesto il rimborso (che non può superare il tetto previsto dalla P.A.).

Altra questione riguarda le prestazioni che, all’esito dell’ispezione del RAGIONE_SOCIALE, siano considerate inappropriate, in quanto svolte non secondo gli standard previsti. Tali prestazioni non sono tout court remunerabili ed è pacifico in causa che la struttura accreditata non ne ha chiesto il rimborso e quindi non vi è alcun plausibile motivo per considerarle computabili ai fini della determinazione del budget annuale di spesa, che riguarda solo le prestazioni oggetto di richiesta di rimborso.
Se la struttura sanitaria chiede il rimborso soltanto delle prestazioni che hanno superato il controllo di appropriatezza, è soltanto di queste prestazioni di cui bisogna tenere conto ai fini della verifica del superamento del budget annuale, e non certo, quindi, di quelle di cui non è stato richiesto il rimborso.

Proprio perché -si ripete – il tetto della spesa sanitaria riguarda le prestazioni rimborsabili e non quelle complessivamente erogabili dalla struttura sanitaria accreditata, non ha alcun senso ragionare -come ha fatto la Corte d’Appello -in termini di ‘cumulo’ , ai fini della verifica del superamento del tetto, tra prestazioni appropriate ed inappropriate (oggetto di decurtazioni a seguito dei controlli), se di queste ultime, come nel caso di specie, non è chiesto il rimborso. Diversamente argomentando, si cadrebbe nell’errore di considerare quello che è un vincolo di rimborso – il tetto di spesa sanitaria -un vincolo di erogazione delle prestazioni sanitarie, del tutto estraneo alla ratio del contenimento della spesa sanitaria.
4. Il secondo motivo è assorbito.

La sentenza impugnata va cassata con rinvio alla Corte d’Appello di l’RAGIONE_SOCIALE, in diversa composizione, per nuovo esame e per statuire sulle spese del giudizio di legittimità.

P.Q.M.

Accoglie il primo motivo, assorbito, il secondo cassa la sentenza impugnata e rinvia alla Corte d’Appello di l’RAGIONE_SOCIALE, in diversa composizione, per nuovo esame e per statuire sulle spese del giudizio di legittimità.

Roma, così deciso il 27.6.2024

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

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