Indennità di esclusività medica e tetti di spesa

Una fondazione di ricerca scientifica ha citato in giudizio una ASL e la Regione per il rimborso dell’indennità di esclusività medica pagata ai propri medici. La Corte di Cassazione ha dichiarato il ricorso inammissibile, confermando le decisioni dei gradi inferiori. La Corte ha stabilito che tale indennità rientra nei tetti di spesa concordati e non può essere considerata una spesa “extra budget”. Inoltre, la fondazione non ha fornito la prova, a suo carico, che i finanziamenti statali specifici, condizione per il rimborso, fossero stati effettivamente erogati alla Regione.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 9 settembre 2025 in Diritto Civile, Diritto del Lavoro, Giurisprudenza Civile

Indennità di Esclusività Medica: Non è una Spesa Extra Budget

Una recente ordinanza della Corte di Cassazione ha affrontato il delicato tema del rimborso dell’indennità di esclusività medica erogata da strutture sanitarie private accreditate, chiarendo che tale costo deve rientrare nei tetti di spesa annuali e non può essere considerato una spesa aggiuntiva o “extra budget”. La decisione sottolinea il rigido quadro normativo che governa la spesa sanitaria pubblica e l’onere probatorio a carico delle strutture che richiedono i rimborsi.

La vicenda: una richiesta di rimborso

Una prestigiosa Fondazione, operante come Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), ha richiesto a un’Azienda Sanitaria Locale e alla relativa Regione il pagamento di oltre 3,6 milioni di euro. La somma rappresentava il rimborso dell’indennità di esclusività corrisposta al proprio personale medico per diverse annualità (2003, 2005, 2006, 2007 e 2008).

L’indennità di esclusività è un compenso previsto per i medici che scelgono di lavorare esclusivamente per il servizio sanitario, rinunciando alla libera professione esterna. La Fondazione sosteneva di avere diritto al rimborso di tali somme da parte dell’ente pubblico.

Il percorso giudiziario nei primi due gradi

Sia il Tribunale che la Corte d’Appello hanno respinto le richieste della Fondazione. I giudici di merito hanno osservato che gli accordi esistenti tra le parti, e la normativa di riferimento, non prevedevano un rimborso automatico e totale.

In particolare, per il biennio 2003-2004, un accordo contrattuale prevedeva solo un “contributo” da parte della Regione, il cui ammontare era strettamente legato all’effettiva ricezione di un finanziamento specifico da parte dello Stato. La Fondazione, secondo i giudici, non aveva fornito la prova che tale finanziamento statale fosse stato effettivamente erogato. Per gli anni successivi (2005-2008), non esisteva alcuna previsione contrattuale che giustificasse il rimborso.

L’indennità di esclusività medica e i limiti di spesa

La Corte d’Appello ha ribadito un principio fondamentale: le prestazioni sanitarie rese dagli IRCCS, anche se privati, sono soggette agli stessi limiti tariffari e tetti di spesa previsti per gli ospedali pubblici. Di conseguenza, l’indennità di esclusività poteva essere remunerata solo se rientrante nel tetto di spesa annuale assegnato alla struttura, e non come una prestazione autonoma e “extra budget”. Riconoscere il rimborso avrebbe significato violare tali tetti di spesa.

L’analisi della Corte di Cassazione

La Fondazione ha portato il caso dinanzi alla Corte di Cassazione, lamentando, tra le altre cose, una violazione delle norme sul riparto di giurisdizione e una errata interpretazione della normativa che equipara gli IRCCS agli ospedali pubblici. La Corte Suprema ha dichiarato il ricorso inammissibile, confermando la correttezza delle decisioni precedenti.

le motivazioni

La Corte di Cassazione ha smontato le argomentazioni della ricorrente punto per punto. In primo luogo, ha chiarito che la questione non riguardava la giurisdizione, poiché la Corte d’Appello aveva deciso nel merito, affermando implicitamente la propria competenza.

Sul punto centrale, la Corte ha ribadito che il sistema sanitario si basa su limiti di spesa invalicabili. Il “fondo per l’esclusività del rapporto dei dirigenti sanitari”, istituito per legge, doveva essere utilizzato secondo le previsioni della contrattazione collettiva. In assenza di un accordo specifico per gli anni 2005-2008, l’attribuzione dell’indennità si sarebbe tradotta in una violazione del tetto di spesa. Per l’annualità 2003, la Corte ha confermato che il diritto al contributo era condizionato all’erogazione del finanziamento statale, una circostanza che la Fondazione non aveva dimostrato. L’onere della prova era a suo carico, e il suo mancato assolvimento è stato decisivo.

le conclusioni

La decisione della Cassazione consolida un principio chiave nella gestione della sanità pubblica e privata accreditata: i costi del personale, inclusa l’indennità di esclusività, non possono essere considerati al di fuori dei budget programmati. Le strutture sanitarie devono operare entro i limiti finanziari stabiliti dalla programmazione regionale e non possono attendersi rimborsi per costi che eccedono tali limiti, a meno che non vi siano specifici accordi contrattuali che lo prevedano e che le condizioni in essi contenute (come la prova di specifici finanziamenti) siano pienamente soddisfatte. La sentenza serve da monito per tutte le strutture accreditate sulla necessità di una gestione finanziaria attenta e sulla consapevolezza degli oneri probatori nelle controversie con la pubblica amministrazione.

L’indennità di esclusività medica può essere rimborsata come spesa “extra budget”?
No, la Corte ha stabilito che questa indennità deve rientrare nel tetto di spesa previsto per ciascun anno e non può essere considerata una prestazione autonoma e aggiuntiva rispetto al budget concordato.

A chi spetta dimostrare che i fondi statali per l’indennità sono stati erogati alla Regione?
L’onere della prova spetta alla struttura sanitaria che richiede il rimborso. Nel caso specifico, la Fondazione non è riuscita a dimostrare che il finanziamento statale, presupposto per il contributo regionale, fosse stato effettivamente concesso.

Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) privati sono soggetti agli stessi limiti di spesa degli ospedali pubblici?
Sì. La Corte ha confermato che anche gli IRCCS privati, pur con le loro specificità, sono soggetti agli stessi limiti tariffari e tetti di spesa previsti per le aziende ospedaliere pubbliche.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 22892 Anno 2025

Civile Ord. Sez. 1 Num. 22892 Anno 2025

Presidente: COGNOME

Relatore: COGNOME

Data pubblicazione: 08/08/2025

ORDINANZA

sul ricorso iscritto al n° 18166 del ruolo generale dell’anno 2022 , proposto da

Fondazione Santa Lucia, Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico – I.RAGIONE_SOCIALES. (C.F./P.IVA P_IVA), con sede in Roma, INDIRIZZO in persona del Presidente del Consiglio di Amministrazione, rappresentante legale p.t. Sig.ra NOME COGNOME rappresentata e difesa, giusta procura a margine del ricorso, dall’ Avv. NOME COGNOME (C.F. GGL CODICE_FISCALE; pec: EMAIL) ed elettivamente domiciliata presso lo studio dell’Avv. RAGIONE_SOCIALE in Roma, INDIRIZZO, fax NUMERO_TELEFONO.
Ricorrente

contro

Azienda unità sanitaria locale Roma ‘2’ , già ASL ROMA ‘RAGIONE_SOCIALE -C.F./P.I. P_IVA, nata, a far data dal 01.01.2016, dall’accorpamento della ASL ROMA B con la ASL ROMA C in virtù della legge Regione Lazio n. 17 del 31.12.2015 e del Decreto del Presidente della Regione Lazio in qualità di Commissario Ad Acta n. U00606 del 30.12.2015, in persona del suo legale rappresentante pro tempore, il Direttore Generale dott. NOME COGNOME rappresentata e di-

fesa dagli avvocati NOME COGNOME (C.F. CODICE_FISCALE PEC: EMAIL e NOME COGNOME (C.F. CODICE_FISCALE PEC: EMAIL, con elezione di domicilio presso le stesse nell’Avvocatura Aziendale con sede legale in Roma, INDIRIZZO. INDIRIZZO, giusta procura in calce al controricorso. Gli avvocati NOME COGNOME e NOME COGNOME dichiarano di voler ricevere le comunicazioni di cancelleria ex artt. 133 e 134 c.p.c., alle Pec sopra indicate, ovvero al n. fax NUMERO_TELEFONO
Controricorrente

nonché contro

Regione Lazio , c.f. NUMERO_DOCUMENTO, in persona del Presidente protempore della Giunta Regionale, rappresentata e difesa, giusta procura speciale in calce rilasciata con atto separato, dall’Avv. NOME COGNOME C.F. CODICE_FISCALE e presso la medesima elettivamente domiciliata in Roma, negli Uffici dell’Avvocatura dell’Ente in INDIRIZZO la quale dichiara di voler ricevere le comunicazioni presso il numero di fax NUMERO_TELEFONO, pec: EMAILit.

Controricorrente

avverso la sentenza della Corte d’appello di Roma n° 3378 depositata il 19 maggio 2022.

Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 24 aprile 2025 dal consigliere NOME COGNOME

FATTI DI CAUSA

1 .- Su ricorso della RAGIONE_SOCIALE il Tribunale di Roma ingiungeva in solido alla Regione Lazio e alla ASL Roma C a favore della Fondazione RAGIONE_SOCIALE, Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs), il pagamento della somma di euro 3.610.595,00 a titolo di rimborso dell’indennità di esclusività medica per gli anni 2003, 2005, 2006, 2007 e 2008, in base alle fatture emesse dalla ricorrente n° 150/A, 151/A, 152/A, 153/A, 377/A.

A seguito dell’opposizione proposta da entrambe le ingiunte, il Tribunale revocava il decreto monitorio, osservando che la ricorrente aveva posto a fondamento della domanda una lettera della Regione Lazio del 6 luglio 2004 (prot. 76983) quanto all’indennità del 2002 e un accordo contrattuale del 13 dicembre 2004 quanto al biennio 2003-2004 (entrambi esecutivi dell’accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001).

Pertanto, nulla era previsto per gli anni 2005-2008, e, quanto alla indennità 2003-2004, l’accordo contrattuale prevedeva un contributo della Regione a copertura degli oneri sostenuti per il pagamento dell’indennità ” in rapporto all’entità del finanziamento assegnato dallo Stato a tale titolo “.

La ricorrente non aveva fornito alcuna prova che tale finanziamento statale fosse stato erogato e, pertanto, era escluso il diritto al rimborso delle somme erogate a titolo di indennità di esclusività del personale medico della Fondazione anche per il biennio 2003-2004.

2 .- Proponeva appello la Fondazione in base a due motivi.

Col primo deduceva che né l’Asl, né la Regione avevano mai negato nel primo grado che il finanziamento dello Stato fosse stato erogato, con la conseguenza che era almeno dovuto il rimborso dell’indennità per il biennio 2003-2004, per complessivi euro 615.551,00. Col secondo, assumeva, quanto al rimborso dell’indennità 20052008, che l’obbligazione della Regione Lazio discendeva dalla legge (art. 8sexies , sesto comma, 8quinquies , secondo comma, del d.lgs. n° 502/1992) ed era stata anche riconosciuta dalla Regione con la nota del 6 luglio 2004 e con l’accordo contrattuale del 13 dicembre 2004.
Pertanto, avvenuto il rimborso dell’indennità per il 2002 e riconosciuto in generale il diritto a riceverlo per il biennio 2003-2004, allo accordo del 13 dicembre 2004 andava attribuita una valenza anche per gli anni successivi.

3 .- La Corte disattendeva i motivi di gravame.

Osservava, per quello che qui ancora rileva, che era ‘ ad oggi pienamente riconosciuto ‘ che le prestazioni assistenziali rese dagli ospedali classificati e dagli Irccs dovessero essere assoggettate agli stessi limiti tariffari e di tetti di spesa, ineludibili, previsti per le aziende ospedaliere pubbliche, ai sensi dell’art. 8quinquies , secondo comma, e 8sexies , primo comma, del d.lgs. n° 502/1992. A tale regime non si sottraevano gli ospedali qualificati e gli Irccs, anche privati, come la Fondazione Santa Lucia.
Tali principi portavano ad escludere che fosse dovuta l’indennità per gli anni 2005-2008. Infatti, in mancanza di accordo ‘ l’indennità di esclusività poteva essere remunerata soltanto se rientrante nel tetto previsto per ciascun anno e non, come implicitamente ammesso dalla Fondazione, come prestazione autonoma ed extra badget ‘ (sic).

L’art. 72, sesto comma, della legge n° 448/1998 aveva istituito un fondo per l’esclusività del rapporto dei dirigenti del ruolo sanitario che hanno optato per l’esercizio della libera professione intramuraria, ma col Contratto collettivo nazionale di lavoro dell’8 giugno 2000 era stata disciplinata l’applicazione dell’indennità, rimandando alla sede contrattuale l’utilizzo e la distribuzione delle risorse del fondo così come nella specie confermato dall’accordo del dicembre 2004.

In mancanza, quindi, di alcuna previsione contrattuale con riferimento agli anni 2005-2008, il riconoscimento del rimborso dell’indennità per tali annualità si sarebbe risolto in una inammissibile violazione dei tetti di spesa.

Quanto all’indennità del 2003, l’Accordo contrattuale intervenuto con la Regione Lazio del 13 dicembre 2004 non consentiva il riconoscimento delle richieste della Fondazione, in quanto con esso era stato previsto non il rimborso totale dell’ onere, ma solo un ‘contributo’ a copertura dello stesso, da ragguagliare al finanziamento assegnato dallo Stato alla Regione Lazio.

Ne derivava che il diritto della Fondazione era condizionato al riconoscimento ed all’ammontare del finanziamento: circostanza la cui dimostrazione era a carico della stessa Fondazione: onere al quale, invece, essa non aveva assolto.

4 .- Ricorre per cassazione la Fondazione Santa Lucia, affidando l’impugnazione a tre motivi.

Resistono Regione Lazio e Asl, che concludono per la dichiarazione di inammissibilità del gravame e, comunque, per la sua reiezione.

Il ricorso è stato assegnato per la trattazione in adunanza camerale ai sensi dell’art. 380bis cod. proc. civ.

Non sono state depositate memorie.

RAGIONI DELLA DECISIONE

5 .- Col primo motivo -formulato ai sensi dell’art. 360 n° 1 cod. proc. civ. ed intitolato ‘ Violazione dei criteri di riparto della giurisdizione e/o falsa applicazione degli artt. 24, 25, 102 e 103 della Cost.; dell’art. 5 della legge n. 1034/1971; dell’art. 133 lett. c del D. Lgs 104/2010; violazione e falsa applicazione dell’art. 112 c.p.c. ‘ -la ricorrente assume che la Corte abbia fatto malgoverno del riparto di giurisdizione.

Dopo la trascrizione degli artt. 8quinquies ed 8sexies del d.lgs. n° 502/1992, la Fondazione deduce che il quantum del debito regionale nei suoi confronti sarebbe commisurato ai costi standard e che questi ultimi sarebbero commisurati anche al costo del personale impiegato.

Ciò costituirebbe un criterio interpretativo del contratto, ai sensi dell’art. 1362 cod. civ., il quale sarebbe stato concluso ad un livello paritario con la PA, donde l’esclusione della giurisdizione, anche esclusiva, del giudice amministrativo.

D’altra parte, sebbene il d.lgs. n° 502/1992 escluda la remunerazione di prestazioni eccedenti i tetti di spesa, nella presente fattispecie le prestazioni sulle quali era stata calcolata l’indennità erano quelle richieste e programmate dalla PA, tanto che la Fondazione

riceverebbe ogni anno una somma ben inferiore al budget stanziato dalla Regione, mentre la sentenza avrebbe dato per pacifico lo sforamento del tetto.

In conclusione, la domanda della Fondazione non sarebbe diretta alla revisione del sistema tariffario fissato dalla Regione per il superamento dei limiti di spesa, ma ad ottenere l’adempimento della Regione all’obbligo di remunerare le prestazioni rese, comprensive degli incrementi retributivi, come calcolati secondo i criteri del d.m. 14 aprile 1994.

Da ultimo, in ragione della ‘ consustanzialità ‘ degli Irccs al sistema sanitario e del conseguente obbligo di erogare in ogni caso le prestazioni, correva anche l’obbligo della remunerazione dei servizi resi.

6 .- Il motivo è inammissibile per carenza di interesse della ricorrente a proporlo.

Infatti, la Corte d’appello non ha declinato la giurisdizione, ma l’ha implicitamente affermata decidendo il merito della controversia nel senso riassunto nella precedente parte narrativa della presente ordinanza.

Ne deriva che non è ravvisabile alcun interesse della Fondazione ad ottenere in questa sede una pronuncia su un punto che non è stato deciso in senso a lei sfavorevole.

Peraltro, giova anche osservare che le Sezioni Unite di questa Corte hanno già esaminato la questione posta col primo motivo dalla struttura privata, disattendendola completamente, in fattispecie perfettamente sovrapponibile alla presente (Cass, Sez. Un., 22 luglio 2022, n° 22960).

7 .- Col secondo motivo la ricorrente denuncia, ai sensi dell’art. 360 n° 3, la violazione della legge n° 132 del 1968.

La sentenza avrebbe qualificato la Fondazione come istituto di diritto privato non equiparabile a quelli pubblici.

Al contrario, in base agli artt. 41-43 della legge 23 dicembre 1978 n° 833 gli Irccs sarebbero parificati agli ‘ ospedali classificati ‘.

Ne deriverebbe l’esclusione di un limite di spesa per le prestazioni erogabili, almeno per gli anni in questione.

8 .- Il mezzo è inammissibile, non cogliendo la ratio decidendi della sentenza impugnata.

La Corte non ha affatto smentito la tesi della ricorrente, avendo espressamente affermato (sentenza paragrafo 5, pagina 4) che ‘ detta categoria ‘, ossia quella degli ospedali classificati e degli Irccs, ‘ è stata espressamente equiparata agli ospedali pubblici dalle disposizioni dettate dall’art. 1, comma 18, e dall’art. 8-quinquies, secondo comma, del D.Lgs. n. 502 1992 ‘; ma poi ha constatato che il ‘ fondo per l’esclusività del rapporto dei dirigenti sanitari ‘, istituito con l’art. 72, sesto comma, della legge n° 448/1998, doveva essere utilizzato secondo quanto previsto dal Ccnl dell’8 giugno 2000 e che, mancando ogni previsione contrattuale per gli anni 2005-2008, l’attribuzione dell’indennità si sarebbe risolta in una violazione del tetto di spesa.
Quanto, invece, all’indennità per il 2003, la Corte ha considerato che con l’Accordo contrattuale del 13 dicembre 2004 la Regione Lazio riconosceva alla Fondazione ‘ un contributo a copertura degli oneri sostenuti per la corresponsione dell’indennità di esclusività al personale medico in rapporto all’entità del finanziamento assegnato dallo Stato a tale titolo ‘.

Ne derivava che il riconoscimento (non del rimborso dell’intera indennità, ma) di un ‘ contributo ‘ era condizionato all ‘erogazione del finanziamento a monte da parte dello Stato: condizione che, tuttavia, non era stata per nulla dimostrata dalla Fondazione.

Rispetto a tale percorso logico la prospettazione difensiva illustrata nel mezzo in esame è completamente fuori fuoco, non censurando gli snodi logici attraverso i quali la Corte territoriale è giunta alle sue conclusioni.

9 .- Col terzo motivo , formulato ai sensi dell’art. 360 n° 1 e 3 cod. proc. civ., la ricorrente prospetta un ‘ difetto di giurisdizione sotto un altro profilo e violazione della legge di ratifica del trattato sul funzionamento dell’Unione Europea ‘.

10 .- Anche questo mezzo è inammissibile.

Sulla giurisdizione si è già sopra detto.

Quanto alla violazione della legge di ratifica del trattato, come già osservato da questa Corte (Cass., Sez. Un., 22 luglio 2022, n° 22960, già sopra citata), ‘ la questione pregiudiziale così sollevata esula dai presupposti della rimessione interpretativa alla Corte di Giustizia, dal momento che la ritenuta inammissibilità del ricorso per cassazione, per le indicate ragioni di mancata attinenza al decisum, preclude in radice l’applicazione in questo giudizio della normativa della cui conformità unionale si dubita ‘.
11 .- Alla soccombenza della ricorrente segue la sua condanna alla rifusione delle spese di lite in favore delle parti resistenti, per la cui liquidazione -fatta in base al d.m. n° 55 del 2014, come modificato dal d.m. n° 147 del 2022, ed al valore della lite (euro 3,610 milioni) -si rimanda al dispositivo che segue.

Va, inoltre, dato atto della sussistenza dei presupposti di cui all’art. 13, comma 1quater , del decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 2002 n° 115, per il raddoppio del contributo unificato a carico della ricorrente, ove dovuto.

p.q.m.

la Corte dichiara inammissibile il ricorso e condanna la ricorrente a rifondere alle parti resistenti le spese della presente lite, che liquida, per ciascuna, in euro 25.000,00 per compensi ed euro 200,00 per esborsi, oltre al rimborso forfettario delle spese in ragione del 15%, oltre al cp ed all’iva, se dovuta. Dà atto della sussistenza dei presupposti di cui all’art. 13, comma 1quater , del decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 2002 n° 115, per il raddoppio del contributo unificato a carico della ricorrente, ove dovuto.
Così deciso in Roma il 24 aprile 2025, nella camera di consi-

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

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