Accreditamento sanitario: senza non c'è rimborso

Una struttura sanitaria privata ha richiesto a un’Azienda Sanitaria Locale il pagamento per prestazioni di alta specialità riabilitativa. La Corte di Cassazione ha negato il diritto al rimborso, confermando che l’accreditamento sanitario istituzionale è un presupposto indefettibile. La semplice classificazione della struttura come idonea non sostituisce l’atto formale di accreditamento.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 7 dicembre 2025 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile, Procedura Civile

Accreditamento Sanitario: La Cassazione Conferma la sua Indispensabilità per i Rimborsi

Una recente ordinanza della Corte di Cassazione ribadisce un principio fondamentale nei rapporti tra strutture sanitarie private e Servizio Sanitario Nazionale (SSN): senza un formale accreditamento sanitario istituzionale, non è possibile ottenere il rimborso per le prestazioni erogate. Questa decisione chiarisce che il possesso dei requisiti di qualità, anche se elevati, non può sostituire l’atto formale di accreditamento, delineando confini netti per gli operatori del settore.

I Fatti del Caso

Una società che gestisce una casa di cura privata si era vista negare da un’Azienda Sanitaria Locale (ASL) il pagamento di un differenziale tariffario per prestazioni di riabilitazione ad alta specialità (identificate con il codice 75), erogate nel corso di un anno. La clinica, già accreditata per prestazioni di riabilitazione ordinaria (codice 56), riteneva di avere diritto a una remunerazione maggiore per le prestazioni più complesse, in quanto rientrava tra le strutture di ‘classe A’ secondo la normativa regionale.

Il Tribunale di primo grado aveva parzialmente accolto la richiesta della clinica, ma la Corte d’Appello aveva ribaltato la decisione. Secondo i giudici di secondo grado, la clinica non era legittimata a erogare e a farsi rimborsare quelle prestazioni specialistiche perché priva dello specifico accreditamento sanitario istituzionale, un requisito considerato imprescindibile. La Corte d’Appello aveva inoltre specificato che la situazione non era paragonabile a quella di un noto istituto di ricerca che, in passato, aveva ottenuto un’autorizzazione ad hoc per casi simili.

La Decisione della Corte di Cassazione

La struttura sanitaria ha impugnato la sentenza d’appello dinanzi alla Corte di Cassazione, formulando tre motivi di ricorso. La Suprema Corte, tuttavia, ha dichiarato il ricorso inammissibile, confermando in toto la linea della Corte d’Appello e condannando la ricorrente al pagamento delle spese processuali.

La decisione si fonda su un’interpretazione rigorosa del sistema che regola i rapporti tra sanità privata e pubblica, noto come ‘regime delle tre A’: autorizzazione, accreditamento e accordo contrattuale.

Le Motivazioni della Corte e l’importanza dell’accreditamento sanitario

La Corte di Cassazione ha smontato le argomentazioni della clinica, chiarendo i seguenti punti cruciali:

1. L’Accreditamento non è Sostituibile: Il cuore della motivazione risiede nella natura dell’accreditamento sanitario. Non è una mera formalità, ma l’atto con cui la Regione esprime un ‘giudizio di merito’ sulla struttura, verificando non solo il possesso dei requisiti tecnici, ma anche la coerenza della sua offerta con la programmazione sanitaria regionale. L’essere inseriti in una generica ‘classe A’ o possedere in astratto i requisiti non è sufficiente. Serve l’atto formale che certifica l’idoneità a erogare quelle specifiche prestazioni a carico del SSN.

2. Il Sistema delle ‘Tre A’: La Corte ha ricordato che il rapporto tra un operatore privato e il SSN è una sequenza procedimentale rigida: prima l’autorizzazione a operare, poi l’accreditamento per poter lavorare per il SSN, e infine la stipula di accordi contrattuali che definiscono volumi e tipologie di prestazioni rimborsabili. Saltare il secondo passaggio, quello dell’accreditamento, interrompe la sequenza e preclude il diritto al rimborso.

3. Irrilevanza degli argomenti ‘ad abundantiam’: Uno dei motivi di ricorso della clinica criticava un’affermazione della Corte d’Appello secondo cui il credito non era comunque certo e liquido per la mancanza di un fondo regionale specifico. La Cassazione ha dichiarato inammissibile questo motivo, spiegando che tale affermazione era stata fatta ad abundantiam, ovvero come un argomento aggiuntivo e non fondamentale per la decisione. Un’argomentazione di questo tipo, non essendo parte della ratio decidendi, non può essere oggetto di impugnazione per carenza di interesse.

Le Conclusioni

L’ordinanza in esame lancia un messaggio inequivocabile a tutte le strutture sanitarie private che operano o intendono operare in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale. La qualità delle prestazioni e l’eccellenza strutturale sono necessarie ma non sufficienti. Il percorso per ottenere il rimborso delle prestazioni è strettamente regolato dalla legge e richiede il completamento di tutti i passaggi formali, primo fra tutti l’ottenimento dello specifico accreditamento sanitario istituzionale. Agire al di fuori di questo perimetro, anche se in buona fede e fornendo servizi di alto livello, espone al rischio concreto di non vedere remunerato il proprio lavoro.

È sufficiente essere una struttura sanitaria di alta qualità per ottenere il rimborso dal Servizio Sanitario Nazionale?
No. Secondo la Corte di Cassazione, il possesso in astratto dei requisiti di qualità non è sufficiente. È necessario un atto formale di accreditamento istituzionale, che rappresenta un giudizio di merito da parte della Regione sulla struttura.

Cosa significa che l’accreditamento sanitario è un presupposto indefettibile per il rimborso delle prestazioni?
Significa che l’accreditamento è una condizione assolutamente necessaria e non può essere elusa o sostituita. Il rapporto tra strutture private e Servizio Sanitario Nazionale si basa su una sequenza di tre fasi (autorizzazione, accreditamento, accordo) e l’accreditamento è un passaggio obbligatorio per aver diritto al rimborso.

Un’argomentazione ‘ad abundantiam’ in una sentenza può essere contestata in Cassazione?
No. La Corte ha chiarito che un’affermazione ‘ad abundantiam’, essendo un’argomentazione aggiuntiva e non essenziale per la decisione finale (non fa parte della ‘ratio decidendi’), non può essere oggetto di ricorso per cassazione per difetto di interesse.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 3 Num. 20654 Anno 2024

Civile Ord. Sez. 3 Num. 20654 Anno 2024

Presidente: COGNOME NOME

Relatore: COGNOME NOME

Data pubblicazione: 24/07/2024

ORDINANZA

sul ricorso iscritto al n. 18482/2020 R.G. proposto da:

RAGIONE_SOCIALE, in persona del legale rappresentante p.t., NOME COGNOME, elettivamente domiciliata in INDIRIZZO, presso lo studio dell’avvocato NOME COGNOME (CODICE_FISCALE) che la rappresenta e difende;

-ricorrente –

contro

RAGIONE_SOCIALE, già RAGIONE_SOCIALE, in persona del Direttore Generale, NOME COGNOME, elettivamente domiciliata in ROMAINDIRIZZO, presso lo studio dell’avvocato NOME (CODICE_FISCALE) che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato NOME COGNOME (CODICE_FISCALE);

-controricorrente –

avverso la SENTENZA della CORTE D’APPELLO di ROMA n. 6920/2019 depositata il 13/11/2019.

Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 30/04/2024 dal Consigliere NOME COGNOME.

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

Con sentenza n. 1646/2014 il Tribunale di RAGIONE_SOCIALE revocava il decreto n. 398/2010 con cui era stato ingiunto alla RAGIONE_SOCIALE, già RAGIONE_SOCIALE, di pagare a favore della RAGIONE_SOCIALE, che gestiva la RAGIONE_SOCIALE, la somma di euro 810.227,83, oltre agli interessi ex d.lgs. n. 213172002, per il differenziale tariffario a saldo delle prestazioni sanitare di alta specialità riabilitativa cod. 75, rese nell’anno 2008; condannava la RAGIONE_SOCIALE al pagamento della minor somma di euro 701.987,91,ritenendo che, benché la società ingiungente, come accertato dal CTU, non avesse l’accreditamento per lo svolgimento delle prestazioni di alta specialità riabilitativa – accreditamento ritenuto dalla DGRL N. 143/2006, presupposto per ottenere la remunerazione – in via provvisoria, fino al 2009, le DGRL n. 436/2007 e n. 1061/2007 avevano abilitato gli RAGIONE_SOCIALE e le strutture di classe A ad erogare le suddette prestazioni, come risultava confermato dal comportamento che la regione Lazio aveva tenuto nei confronti della RAGIONE_SOCIALE, la quale, proprio per la sua qualificazione come RAGIONE_SOCIALE, aveva ottenuto un provvedimento autorizzativo ad hoc ed aveva erogato prestazioni di alta specialità , con diritto alla remunerazione extrabudget, che essendo la ingiungente una struttura di classe A aveva diritto ad ottenere il rimborso per le prestazioni erogate, ma solo di quelle contrassegnate in fattura con il cod. 75.
La RAGIONE_SOCIALE impugnava in via principale la suddetta decisione, dinanzi alla Corte d’appello di RAGIONE_SOCIALE, deducendo che la società RAGIONE_SOCIALE non era legittimata a fornire le prestazioni codice TARGA_VEICOLO, perché non aveva l’accreditamento a tal fine necessario e che il

credito azionato era carente dei requisiti della liquidità e della esigibilità. Anche la società RAGIONE_SOCIALE impugnava la decisione del Tribunale, in via incidentale, lamentando la mancata liquidazione degli interessi ai sensi del dlgs. n. 231/2002 dalla data di ogni singola fattura fino al soddisfo o, in via gradata, dalla data di notificazione del decreto ingiuntivo opposto.

Con la sentenza n. 6920/2019, la Corte d’appello di RAGIONE_SOCIALE ha accolto l’appello principale ed ha rigettato quello incidentale; per l’effetto, ha respinto la domanda di pagamento avanzata dalla società RAGIONE_SOCIALE ed ha regolato le spese di lite, in applicazione del principio della soccombenza.

Segnatamente, la Corte d’appello ha ritenuto che: i) la società RAGIONE_SOCIALE, priva di accreditamento istituzionale e non destinataria di alcun provvedimento autorizzatorio ad hoc – come era avvenuto per la RAGIONE_SOCIALE, la cui situazione non era equiparabile – non era legittimata ad ottenere la remunerazione per le prestazioni di cui al codice 75 (cioè con il differenziale preteso rispetto alle prestazioni cod. 56, per le quali aveva l’accreditamento); ii) il credito azionato doveva essere valutato nell’ambito del complesso sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate da operatori privati in favore del SSR, connotato dalla previsione vincolante di tariffe e di tetti di spesa, e dal prerequisito dell’accreditamento istituzionale, attraverso il quale la Regione esprime un giudizio di merito sulla struttura accreditanda, non sostituibile con il possesso in fatto dei requisiti tecnico -funzionali per l’erogazione delle prestazioni.
Ha aggiunto, espressamente ad abundantiam (p. 7), che, mancando il provvedimento RAGIONE_SOCIALE che ripartiva, a consuntivo, per quote, a favore delle singole strutture private accreditate, il fondo unico stanziato per la remunerazione delle prestazioni di alta specialità di cui al codice 75, il credito azionato non era né certo né liquido.

RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE ricorre, formulando tre motivi, per la cassazione di detta sentenza.

Resiste con controricorso la RAGIONE_SOCIALE.

La trattazione del ricorso è stata fissata ai sensi dell’art. 380 -bis 1 cod.proc.civ.

La ricorrente ha depositato memoria.

MOTIVI DELLA DECISIONE

Con il primo motivo la società ricorrente denuncia la violazione e falsa applicazione delle delibere n. 143/2006, n. 426/2007 e n. 1061/2007 della Giunta RAGIONE_SOCIALE del Lazio, ai sensi dell’art. 360, 1° comma, n. 3, cod.proc.civ.

Attinto da censura è l’assunto secondo cui l’accreditamento costituiva presupposto indefettibile per ottenere il rimborso delle prestazioni di alta specialità di cui al codice 75, in quanto con le delibere nn. 143/2006, 426/2007 e 1061/2007 la Regione Lazio avrebbe messo al centro delle proprie determinazioni la primaria esigenza di garantire ai pazienti la migliore e più accessibile RAGIONE_SOCIALE possibile, distinguendo le prestazioni a favore dei soggetti bisognosi di prestazioni di riabilitazione intensiva ordinaria, erogabili dalle case d RAGIONE_SOCIALE accreditate con il codice 56, le prestazioni codice 75 erogabili dalle case di RAGIONE_SOCIALE accreditate con il codice 56 di classe A e dagli RAGIONE_SOCIALE (codice 75), le prestazioni RAI erogabili dalle case di RAGIONE_SOCIALE accreditate ad hoc anche in via sperimentale.
Atteso che la casa di RAGIONE_SOCIALE gestita dalla società RAGIONE_SOCIALE, accreditata per le prestazioni riconducibili al cod. 56, rientrava tra quelle di classe A ed aveva erogato prestazioni riabilitative specialistiche rientranti nel codice 75, aveva il diritto a vedersi riconosciuto il rimborso differenziale rispetto a quello che aveva ottenuto per le prestazioni di cod. 56; la società ricorrente insiste, con il motivo qui scrutinato, sul fatto che solo per le prestazioni RAI

Riabilitazione alta intensità (e non per quelle riconducibili al cod. 75) era necessario il preventivo accreditamento delle strutture.

Il motivo è inammissibile.

La quaestio iuris che le censure pongono è se l’accreditamento istituzionale specifico o un provvedimento autorizzatorio ad hoc -fosse oppure no indispensabile per erogare, all’epoca cui si riferiscono i fatti di causa, prestazioni specialistiche riconducibili al cod. 75, con costi a carico del servizio RAGIONE_SOCIALE.

La Corte d’appello, infatti, ha ritenuto il difetto di accreditamento superabile solo con un provvedimento autorizzatorio ad hoc , come era avvenuto per l’RAGIONE_SOCIALE, e non già con l’inserimento della struttura RAGIONE_SOCIALE nella tabella A allegata alla DGRL 143/2006. A supporto di tale conclusione ha evocato la pronuncia n. 110 del 16/01/2015 del Consiglio di Stato.

La ratio decidendi su cui si è basata la statuizione di rigetto della richiesta di rimborso differenziato formulata dalla odierna ricorrente non è stata efficacemente confutata. La Corte d’appello non ha messo in dubbio l’inserimento della casa di RAGIONE_SOCIALE gestita dalla società RAGIONE_SOCIALE nella Tabella A, allegato 9, alla DGRL n. 193/2006 – inserimento che la ricorrente dimostra a questa Corte, riproducendo lo stralcio della DGRL n. 193/2006 – né ha mai messo in discussione la distinzione tra prestazioni riconducibili al cod. 56, prestazioni con cod. 75, e prestazioni RAI; la Corte d’appello ha escluso che l’inserimento dell’odierna ricorrente in quella tabella la accreditasse allo svolgimento, con costi a carico del servizio RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE, di prestazioni cod. 75.
Gli argomenti della odierna ricorrente non confutano detta statuizione, la quale, peraltro, è in linea con la giurisprudenza di questa Corte secondo cui il diritto alla remunerazione per le prestazioni erogate non può prescindere dall’accreditamento istituzionale o da un provvedimento autorizzatorio ad hoc .

In altri termini, la odierna ricorrente, in quanto accreditata per l’erogazione, con costi a carico del SSR, di prestazioni cod. 56, era astrattamente in possesso dei requisiti per essere accreditata

all’erogazione delle prestazioni cod. 75 (mentre, invece, non lo era per la erogazione delle prestazioni RAI). Detta idoneità in astratto non la legittimava, però, una volta erogate le suddette prestazioni, a pretenderne il rimborso dalla RAGIONE_SOCIALE, perché la DGRL 143/2006 prevedeva espressamente – e non avrebbe potuto essere altrimenti -che l’accreditamento era condizione imprescindibile per pretendere il rimborso.

Come questa Corte ha più volte avuto occasione di precisare – da ultimo cfr. Cass., Sez. Un., 14/12/2023, n. 35092 -il rapporto tra le struttura private e il RAGIONE_SOCIALE ruota attorno a quella sequenza che nella dottrina amministrativa è stata definita come il regime delle tre A: autorizzazione, accreditamento, accordo. Ovvero, la struttura RAGIONE_SOCIALE, per erogare prestazioni agli utenti del SSN con corrispettivo a carico della amministrazione pubblica deve essere dotata di: 1) autorizzazione; 2) accreditamento istituzionale che può essere riconosciuto dalla Regione alle strutture autorizzate che ne abbiano fatto richiesta in base al duplice criterio: a) della loro rispondenza ai requisiti di cui all’art.8 -quater d.lgs. n. 229/999; b) di qualità strutturale, tecnica, organizzativa e professionale; 3) accordi contrattuali, finalizzati alla specificazione di volumi e tipologia delle prestazioni ed a fissare l’ammontare complessivo della remunerazione.
Applicando detti principi alla vicenda per cui è causa, deve ritenersi che la società RAGIONE_SOCIALE per essere legittimata a pretendere il rimborso per le prestazioni specialistiche di cod. 75 erogate avrebbe dovuto – come ha ritenuto la Corte d’appello (p. 6) – non solo essere inserita nella tabella A che tutt’al più dimostrava l’astratto possesso da parte sua dei requisiti per erogare le prestazioni specialistiche cod. 75, ma ottenere l’accreditamento,

Con il secondo motivo, ai sensi dell’art. 360, 1° comma, n. 3, cod.proc.civ., la ricorrente si duole della violazione o falsa

applicazione delle disposizioni di cui alle delibere nn. 436/2007, 1061/2007 in merito al riconoscimento all’RAGIONE_SOCIALE delle prestazioni cod. 76.

L’errore della Corte d’appello sarebbe quello di aver ritenuto l’RAGIONE_SOCIALE destinatario di un apposito provvedimento autorizzativo per esercitare le prestazioni di alta specialità cod. 75 adottato con la DLGR 206/2008, escludendo per tale ragione che l’inclusione nella classe A costituisse titolo idoneo. Contrariamente a quanto ritenuto dalla Corte d’appello, il decreto del presidente in qualità di commissario ad acta del 28 luglio 2009, n. 56 dava atto che la struttura RAGIONE_SOCIALE non aveva alcun atto di formale accreditamento per esercitare attività riabilitativa di alta specialità cod. 75, sebbene le avesse sempre erogate in funzione della qualificazione quale RAGIONE_SOCIALE in attuazione del dm sulle alte specialità del 1992 e che in virtù della DLGR 1061/2007 le prestazioni cod. 75 potevano essere erogate non solo dagli RAGIONE_SOCIALE, ma anche dalle strutture di classe A.
Che la RAGIONE_SOCIALE non avesse avuto un provvedimento autorizzatorio ad hoc e che gli RAGIONE_SOCIALE e le strutture di classe A potessero erogare prestazioni riabilitative specialistiche cod. 75 si sarebbe evinto anche dalla sentenza del Tribunale penale di RAGIONE_SOCIALE n. 12208/2019, p. 73 della motivazione.

Il motivo è inammissibile.

Anche senza considerare l’assertività del riferimento alla sentenza n. 12208/2019 del Tribunale penale di RAGIONE_SOCIALE, è da ritenere privo di rilievo il fatto che l’RAGIONE_SOCIALE avesse ottenuto oppure no un provvedimento autorizzatorio ad hoc , una volta escluso che in assenza di accreditamento l’odierna ricorrente potesse pretendere il rimborso delle prestazioni specialistiche di cui al cod. 75.

Con il terzo motivo la ricorrente denuncia la violazione e falsa applicazione delle disposizioni della DGRL n. 143/2006 in relazione

alla mancanza di un provvedimento RAGIONE_SOCIALE a consuntivo in favore dele strutture sanitarie per le prestazioni co. 75.

Attinta da censura è l’affermazione, espressamente resa ad abundantiam , dalla Corte d’appello con cui sosteneva che il credito dell’odierna ricorrente era privo dei caratteri della certezza e della liquidità, mancando un provvedimento RAGIONE_SOCIALE a consuntivo che ripartisse il fondo unico stanziato per la remunerazione delle prestazioni altamente specialistiche cod. 75; essa sarebbe errata, perché la DGRL 1061/2007 avrebbe fissato per l’anno 2007 euro 12.000.000, 00 quale fondo integrativo per le prestazioni di cui al cod. 75, da ripartire in base all’individuazione dei casi assimilabili alla disciplina cod. 75 per gli RAGIONE_SOCIALE e le strutture di classe A.
Il motivo è inammissibile.

Deve ribadirsi che una statuizione resa ad abundantiam non si traduce in una ratio decid endi; perciò, non vi è l’interesse da parte della odierna ricorrente ad impugnarla. Infatti, un’affermazione siffatta, contenuta nella sentenza di appello, che non abbia spiegato alcuna influenza sul dispositivo della stessa, essendo improduttiva di effetti giuridici, non può essere oggetto di ricorso per cassazione, per difetto di interesse (Cass. 08/06/2022 , n. 18429).

Le spese del giudizio di cassazione seguono la soccombenza e sono liquidate, come da dispositivo, a favore della controricorrente.

P.Q.M.

La Corte dichiara inammissibile il ricorso. Condanna la ricorrente al pagamento delle spese del giudizio di cassazione, che liquida complessivamente in euro 10.200,00, di cui euro 10.000,00 per onorari, oltre alle spese generali ed agli accessori di legge, in favore della controricorrente.

Ai sensi dell’art. 13 comma 1 -quater del d.P.R. n. 115 del 2002, dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il

versamento, da parte della ricorrente, di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello previsto per il ricorso a norma del comma 1 -bis dello stesso art. 13, se dovuto.

Così deciso nella camera di Consiglio della Terza Sezione civile

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

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