Accreditamento sanitario: nullità e mancati pagamenti

Una società sanitaria ha richiesto il pagamento di oltre 11 milioni di euro per prestazioni in day hospital. La Cassazione ha respinto la richiesta, dichiarando la nullità dei contratti per la revoca dell’accreditamento sanitario, efficace ab origine a causa di gravi irregolarità strutturali preesistenti, impedendo qualsiasi pretesa di pagamento.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 2 dicembre 2025 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile, Procedura Civile

Accreditamento Sanitario: Contratto Nullo se l’Autorizzazione è Viziata all’Origine

L’accreditamento sanitario rappresenta il fondamento su cui si basa il rapporto tra le strutture sanitarie private e il Servizio Sanitario Nazionale. Senza questo presupposto, nessun contratto può essere considerato valido e, di conseguenza, nessun pagamento è dovuto dalla Pubblica Amministrazione. Una recente ordinanza della Corte di Cassazione ribadisce con forza questo principio, chiarendo che la revoca dell’autorizzazione, se basata su vizi originari, travolge tutti i rapporti contrattuali passati, rendendoli nulli ab origine.

I fatti del caso

Una società titolare di una casa di cura ha citato in giudizio l’Azienda Sanitaria Locale e la Regione di competenza per ottenere il pagamento di circa 11 milioni di euro. La somma era richiesta a titolo di corrispettivo per prestazioni sanitarie in regime di day hospital erogate in un periodo di circa un anno e mezzo. La società sosteneva di aver agito sulla base di delibere regionali che autorizzavano la conversione di posti letto ordinari in posti per day hospital, incrementando così la propria capacità erogativa.

Sia il Tribunale che la Corte d’Appello hanno respinto la domanda della società. La questione è quindi giunta all’esame della Corte di Cassazione.

La revoca dell’accreditamento sanitario e le sue conseguenze

L’elemento decisivo della controversia è emerso nel corso del giudizio di primo grado: la Regione, a seguito di un’indagine penale, aveva revocato alla casa di cura l’autorizzazione all’esercizio dell’attività. La revoca era motivata da gravi e persistenti irregolarità strutturali, urbanistiche e di prevenzione incendi. Questo provvedimento di revoca è diventato definitivo a seguito delle pronunce della giustizia amministrativa, incluso il Consiglio di Stato.

La difesa della società si basava sull’idea che tale revoca potesse avere effetti solo per il futuro (ex nunc). Tuttavia, la Cassazione ha sposato una tesi opposta, basandosi sulle sentenze amministrative che avevano accertato la “carenza ab origine dei requisiti strutturali”. Questo vizio originario ha un effetto travolgente: non si tratta di una semplice irregolarità sopravvenuta, ma di una mancanza fondamentale dei presupposti per ottenere la concessione di pubblico servizio fin dall’inizio.

Le motivazioni della Corte

La Corte di Cassazione, con la sua ordinanza, ha chiarito che il rapporto tra Amministrazione e strutture private nel Servizio Sanitario Nazionale è di natura concessoria e si fonda su due pilastri: l’accreditamento sanitario e la stipula di specifici accordi contrattuali.

Secondo la legge (in particolare il D.Lgs. 502/1992), questi accordi devono avere la forma scritta ad substantiam, ovvero a pena di nullità. Non sono ammessi accordi per fatti concludenti. La Corte ha sottolineato che la revoca dell’autorizzazione, motivata da una carenza originaria dei requisiti essenziali, determina la nullità della concessione di pubblico servizio. Di conseguenza, vengono a cadere, per violazione di legge, anche tutti i contratti annuali di budget stipulati sulla base di quella concessione invalida.

La nullità del titolo contrattuale è una condizione che il giudice può e deve rilevare d’ufficio in ogni stato e grado del processo, qualora emerga dagli atti. Poiché il titolo su cui la società basava la sua pretesa era nullo ab origine, nessuna pretesa creditoria poteva sorgere. La mancanza di un valido rapporto contrattuale impedisce di porre a carico del Servizio Sanitario le prestazioni erogate, anche se effettivamente svolte.

Le conclusioni

La decisione stabilisce un principio fondamentale per la sanità convenzionata: l’accreditamento sanitario non è una mera formalità, ma il presupposto giuridico indispensabile per l’esistenza di un valido rapporto contrattuale con la Pubblica Amministrazione. Se l’autorizzazione si rivela viziata fin dall’origine per la mancanza di requisiti essenziali, la sua successiva revoca ha un effetto retroattivo che rende nulli tutti i contratti stipulati. Di conseguenza, la struttura sanitaria non ha diritto ad alcun pagamento per le prestazioni fornite, poiché erogate al di fuori di un valido quadro giuridico-contrattuale.

Una struttura sanitaria può pretendere il pagamento per prestazioni erogate se la sua autorizzazione viene revocata in seguito?
No, se la revoca è basata sulla constatazione di una carenza dei requisiti essenziali fin dall’origine (ab origine). In tal caso, la nullità travolge retroattivamente la concessione e tutti i contratti stipulati, rendendo inesigibile qualsiasi credito per le prestazioni erogate.

La revoca di un accreditamento sanitario ha sempre effetto retroattivo?
Non necessariamente. Tuttavia, nel caso esaminato, la revoca non era un atto discrezionale con efficacia futura, ma l’accertamento di un vizio strutturale preesistente. È questa natura di “vizio originario” a determinare l’effetto retroattivo della nullità sul rapporto contrattuale.

Perché un contratto con la Pubblica Amministrazione nel settore sanitario deve avere la forma scritta?
La forma scritta è richiesta ad substantiam, cioè per la validità stessa del contratto. Questa regola, prevista dalla normativa generale sui contratti della Pubblica Amministrazione e ribadita dalla legislazione sanitaria, serve a garantire trasparenza, certezza giuridica e controllo sulla spesa pubblica. L’assenza della forma scritta comporta la nullità dell’accordo.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 18369 Anno 2024

Civile Ord. Sez. 1 Num. 18369 Anno 2024

Presidente: COGNOME NOME

Relatore: ABETE NOME

Data pubblicazione: 05/07/2024

ORDINANZA

sul ricorso n. 27759 – 2018 R.G. proposto da:

RAGIONE_SOCIALE -c.f./p.i.v.a. P_IVA -in persona del legale rappresentante pro tempore , elettivamente domiciliata in RAGIONE_SOCIALE, alla INDIRIZZO, presso lo studio dell’AVV_NOTAIO NOME COGNOME che disgiuntamente e congiuntamente all’AVV_NOTAIO NOME COGNOME ed all’AVV_NOTAIO NOME COGNOME, la rappresenta e difende in virtù di procura speciale su foglio allegato in calce al ricorso.

RICORRENTE

contro

RAGIONE_SOCIALE (già ‘RAGIONE_SOCIALE) -c.f./p.i.v.a. P_IVA – in persona del direttore generale pro tempore , rappresentata e difesa in virtù di procura speciale a margine del controricorso dall’AVV_NOTAIO dell’ufficio legale della medesima ‘ RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE , unitamente al quale elettivamente domicilia, con indicazione dell’indirizzo p.e.c., presso la propria sede in Albano LazialeINDIRIZZO INDIRIZZO.

REGIONE LAZIO -c.f. NUMERO_DOCUMENTO – in persona del Presidente pro tempore , rappresentata e difesa in virtù di procura speciale a margine del controricorso dall’AVV_NOTAIO NOME COGNOME ed elettivamente domiciliata in RAGIONE_SOCIALE, alla INDIRIZZO, presso la sede della RAGIONE_SOCIALE regionale.

CONTRORICORRENTE

avverso la sentenza n. 1056/2018 della Corte d’A ppello di RAGIONE_SOCIALE; udita la relazione nella camera di consiglio del 4 ottobre 2023 del AVV_NOTAIO,

RILEVATO CHE

Con atto notificato in data 24.6.2010 la RAGIONE_SOCIALERAGIONE_SOCIALE, titolare della ‘RAGIONE_SOCIALE‘ di RAGIONE_SOCIALE, citava a comparire dinanzi al Tribunale di RAGIONE_SOCIALE l’ ‘RAGIONE_SOCIALE‘ e la RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE.

Premetteva che con delibera n. 2069 del 20.4.1999 la Giunta regionale del RAGIONE_SOCIALE aveva accordato ai soggetti erogatori di prestazioni sanitarie in regime di accreditamento provvisorio la facoltà di convertire in ‘ day hospital ‘ il 10% dei posti-letto accreditati per i ricoveri ordinari (cfr. ricorso, pag. 4) .

Premetteva che con delibera n. 602 del 9.7.2004 la Giunta regionale del RAGIONE_SOCIALE aveva accordato ai soggetti erogatori di prestazioni sanitarie in regime di accreditamento provvisorio la fac oltà di far luogo alla conversione in ‘ day hospital ‘ dei posti -letto accreditati per i ricoveri ordinari anche in misura superiore al 10% (cfr. ricorso, pag. 4) .

Indi esponeva che aveva optato per la conversione di n. 40 posti-letto in ricovero ordinario in postazioni di ‘ day hospital ‘, cosicché, in aggiunta ai n. 30 postiletto in ‘ day hospital ‘ per i quali era ab origine già abilitata, aveva acquisito la disponibilità di complessivi n. 70 postiletto in ‘ day hospital ‘ (cfr. ricorso, pag. 4) .

Esponeva poi che la Giunta regionale del RAGIONE_SOCIALE, con delibera n. 436 del 19.6.2007, le aveva espressamente riconosciuto le prestazioni in ‘ day hospital ‘ con riferimento a n. 70 posti-letto e che l’ ‘RAGIONE_SOCIALE‘, ovvero l’organismo regionale all’uopo preposto, aveva attestato la congruenza tra giornate di ricovero ordinario e di ‘ day hospital ‘ e posti -letto (cfr. ricorso, pagg. 4 – 5) .

Esponeva dunque che aveva nell’anno 2005 effettuato 44.282 accessi in ‘ day hospital ‘ e , nel rispetto dei limiti di erogabilità delle prestazioni di cui alle delibere della Giunta regionale del RAGIONE_SOCIALE n. 143/2006 e n. 436/2007, aveva nell’anno 2006 effettuato 41.489 accessi in ‘ day hospital ‘ e nell’anno 2007 effettuato 43.545 accessi in ‘ day hospital ‘ (cfr. ricorso, pag. 4) .

Chiedeva pertanto che gli enti convenuti fossero condannati a pagarle la somma di euro 11.114.752,91, oltre interessi, per prestazioni in ‘ day hospital ‘ erogate su n. 70 posti-letto nel periodo compreso tra luglio 2006 e dicembre 2007 (cfr. ricorso, pagg. 3 – 4) .

1.1. S i costituiva l’ ‘RAGIONE_SOCIALE‘.

Instava per il rigetto dell’avversa domanda.

Si costituiva la RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE.

Del pari instava per il rigetto dell’avversa domanda.

Con sentenza n. 6353/2013 il Tribunale di RAGIONE_SOCIALE rigettava la domanda.

La RAGIONE_SOCIALERAGIONE_SOCIALE proponeva appello.

Resisteva l’ ‘RAGIONE_SOCIALE.

Resisteva la RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE.

Con sentenza n. 1056/2018 la Co rte d’Appello di RAGIONE_SOCIALE rigettava il gravame e condannava l’appellante a rimborsare alle controparti le spese del grado.

Avverso tale sentenza la ‘RAGIONE_SOCIALE ha proposto ricorso; ne ha chiesto la cassazione sulla base di cinque motivi.

L’ ‘RAGIONE_SOCIALE‘ (già ‘RAGIONE_SOCIALE‘) ha depositato controricorso; ha chiesto in via pregiudiziale dichiarare il proprio difetto di legittimazione passiva; in ogni caso ha chiesto dichiararsi inammissibile o rigettarsi il ricorso con il favore delle spese.

La RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE parimenti ha depositato controricorso; ha chiesto dichiararsi inammissibile o rigettarsi il ricorso con il favore delle spese.

La ricorrente ha depositato memoria.

L’ ‘RAGIONE_SOCIALE‘ ha depositato memoria.

COGNOME ha addotto, sulla scorta delle pronunce n. 4567/2019 e n. 4217/2020 del Consiglio di Stato nonché dell’ordinanza n. 1603/2022 delle sezioni unite di questa Corte, ‘la nullità ab origine della concessione di pubblico servizio di cui godeva la RAGIONE_SOCIALE, per la RAGIONE_SOCIALE, con conseguente nullità per violazione di legge, ex art. 1418, c. 1, c.c., di tutti i contratti annuali di budget ex art. 8-quinquies, D.Lgs. n. 502/1992 e ss.mm.ii., e quindi con conseguente ulteriore impossibilità di porre a carico del RAGIONE_SOCIALE le prestazioni per cui è causa, diversamente insorgendo un danno al Pubblico Erario’ (così memoria, pagg. 1 -2) .
Con ordinanza interlocutoria dei 4.10/29.11.2023 ai sensi dell’art. 384, 3° co., cod. proc. civ. ed ai fini dell’eventuale rilievo della prefigurata causa di nullità è stato assegnato al Pubblico Ministero ed alle parti termine di giorni 60 (sessanta) dalla comunicazione della medesima ordinanza per il deposito in cancelleria di osservazioni sulla questione prospettata in memoria dall’ ‘RAGIONE_SOCIALE‘ .

La ricorrente ha depositato osservazioni.

L ‘ ‘RAGIONE_SOCIALE‘ ha depositato osservazioni.

CONSIDERATO CHE

Con determinazione NUMERO_DOCUMENTO del 22.6.2011 -dunque in pendenza del giudizio di primo grado – il Direttore del RAGIONE_SOCIALE della RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE , ‘prendendo le mosse da una indagine penale iniziata nel 2009 in ordine alle contestate irregolarità relative agli aspetti urbanisticoedilizi e ai certificati prevenzione incendi’ (così sentenza del Consiglio di Stato n. 4567 del 3.7.2019, pag. 3) , ha revocato alla ‘RAGIONE_SOCIALE l’autorizzazione all’esercizio della ‘RAGIONE_SOCIALE di RAGIONE_SOCIALE sita in RAGIONE_SOCIALE, alla INDIRIZZO (autorizzazione di cui alle deliberazioni della Giunta regionale n. 2489/1998 e n. 7805/1998 e di cui alla determinazione regionale D0175/10D del 26.3.2003) .
La revoca di cui alla determinazione B4931 del 22.6.2011 è divenuta definitiva all’esito delle pronunce del Consiglio di Stato n. 4567/2019 (con cui è stato rigetta to l’appello proposto dalla ‘RAGIONE_SOCIALE avverso la sentenza n. 9519/2018, con cui il T.A.R. del RAGIONE_SOCIALE aveva respinto il ricorso esperito dalla medesima RAGIONE_SOCIALE avverso il suindicato provvedimento di revoca) e n. 4217/2020

(con cui è stato dichiarato improcedibile il ricorso per revocazione proposto dalla RAGIONE_SOCIALERAGIONE_SOCIALE avverso la sentenza n. 4567/2019 del Consiglio di Stato) nonché dell’ordinanza n. 1603/2022 delle sezioni unite di questa Corte (con cui è stato dichiarato inammissibile il ricorso per cassazione proposto dalla ‘RAGIONE_SOCIALE avverso la sentenza n. 4217/2020 del Consiglio di Stato. Nella medesima ordinanza, a motivazione dell’inammissibilità , peraltro, si legge: ‘se, come nella specie, la decisione del Consiglio di Stato si sia fermata a valutare le condizioni di ammissibilità della istanza di revocazione (escludendole, a conclusione della fase rescindente), nel compiere questo giudizio non è neppure astrattamente prospettabile la possibilità che il giudice sia incorso nella violazione dei limiti esterni della giurisdizione, rispetto ai quali soltanto è ammesso il ricorso in sede di legittimità, proprio per l ‘ oggetto circoscritto del giudizio rescindente, nel corso del quale il giudice incaricato è tenuto a valutare, preliminarmente, se l’ipotesi revocatoria denunciata è rientrante nelle categorie tassative delle ipotesi descritte dall ‘ art. 395 cod. proc. civ. ‘) .
Del resto, le circostanze surriferite non sono state contestate dalla ricorrente con le osservazioni datate 29.1.2024.

Propriamente, la ricorrente -mercè il riferimento all’appello pendente innanzi alla Corte d’Appello di RAGIONE_SOCIALE esperito avverso la sentenza del Tribunale di RAGIONE_SOCIALE n. 299/2023 -ha opinato essenzialmente per l’ ‘irretroattività della disposta revoca dell’autorizzazione sanitaria e, con essa, dell’accreditamento (…)’ (cfr. osservazioni della ricorrente in data 29.1.2024, pag. 2) .

In esito agli operati rilievi sov viene l’elaborazione di questa Corte alla cui stregua nell’ambito del servizio sanitario nazionale il passaggio dal regime di

convenzionamento esterno a quello dell’accreditamento non ha modificato la natura del rapporto esistente tra l’Amministrazione e le strutture private, rimasto di natura sostanzialmente concessorio, con la conseguenza che non può essere posto a carico delle Regioni alcun onere di erogazione di prestazioni sanitarie in assenza di un provvedimento amministrativo regionale, idoneo a riconoscere alla struttura la qualità di soggetto accreditato, o al di fuori di singoli e specifici contratti presupponenti la for ma scritta ‘ ad substantiam ‘ (cfr. Cass. (ord.) 17.4.2023, n. 10154; Cass. (ord.) 11.3.2020, n. 7019, secondo cui nell ‘ ambito del servizio sanitario nazionale, l ‘ art. 8 del d.lgs. n. 502 del 1992, come integrato dall ‘ art. 6 della legge n. 724 del 1994, nel prevedere la necessità di un provvedimento concessorio di accreditamento per l ‘ accesso alla qualifica di erogatore del servizio, comporta che non può essere posto a carico delle Regioni alcun onere di erogazione di prestazioni sanitarie in assenza di un provvedimento amministrativo regionale che riconosca alla struttura la qualità di soggetto accreditato ed al di fuori di singoli e specifici rapporti contrattuali intesi a regolare il volume massimo delle prestazioni erogate, i requisiti del servizio e l ‘ ammontare dei corrispettivi, dovendosi, in ogni caso, escludere, ai sensi dell ‘ art. 8 quinquies del citato d.lgs. n. 502 del 1992, che possano validamente concludersi accordi contrattuali per ‘ facta concludentia ‘ , atteso che, in base al disposto degli artt. 16 e 17 del r.d. n. 2440 del 1923, tutti i contratti con la RAGIONE_SOCIALE.RAGIONE_SOCIALE. devono rivestire, a pena di nullità, la forma scritta; Cass. 25.1.2011, n. 1740. Cfr. altresì Cass. (ord.) 5.7.2018, n. 17591, ove in motivazione si legge testualmente: ‘ la legge RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE 3 marzo 2003 n. 4 (Norme in materia di autorizzazione alla realizzazione di strutture ed all’esercizio
attività sanitarie e socio-sanitarie, di accreditamento istituzionale e di accordi contrattuali) si conforma alla disciplina legislativa statale, distinguendo tra autorizzazione alla realizzazione, ampliamento, trasformazione o trasferimento di strutture sanitarie, demandata alla competenza dei Comuni (artt. 4 e 6), ed all’esercizio di attività sanitaria, riservata alla regione (artt. 2, co. 1, lett. d), ed art. 7), confermando la sequenza indispensabile a i fini dell’inserimento della struttura privata nell’ambito del servizio pubblico sanitario e della erogazione delle prestazioni con onere a carico dell’ente pubblico (artt. 14 e 18)) .
11. Nel quadro della riferita elaborazione la revoca dell’autorizzazione sanitaria e, con essa, dell’accreditamento ha inevitabilmente ripercosso i suoi effetti sul titolo contrattuale intercorrente tra la ‘RAGIONE_SOCIALE, esercente la ‘RAGIONE_SOCIALE‘, e l’Amministrazione sanitaria , segnandone sub specie di nullità per violazione di norme imperative – l ‘ inattitudine a produrre, ben vero ab origine , qualsivoglia effetto, in particolare a generare pretese creditorie a vantaggio della ricorrente (cfr. Cass. sez. un. 12.12.2014, n. 26242 (Rv. 633509), secondo cui nel giudizio di appello ed in quello di cassazione, il giudice, in caso di mancata rilevazione officiosa, in primo grado, di una nullità contrattuale, ha sempre facoltà di procedere ad un siffatto rilievo) .
Invano, perciò, la ricorrente adduce che ‘il provvedimento di revoca dell’accreditamento del mese di giugno 2011 (…) non poteva che avere effetti per il futuro’ (così osservazioni in data 29.1.2024 della ricorrente, pagg. 1 -2) .

Al riguardo è più che opportuno il riferimento alla sentenza n. 4567 del 3.7.2019 del Consiglio di Stato, ove in motivazione (pag. 13) si legge

testualmente: ‘non appare complessivamente dubbia, alla luce della documentazione depositata nel presente giudizio anche dalle pubbliche amministrazioni appellate, la carenza ab origine dei requisiti strutturali in capo alla RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE. (…) l’intera struttura è sempre stata affetta da plurime violazioni, anche ab origine , che si sono stratificate nel tempo le une sulle altre (…)’.

Ovviamente la carenza di titolarità, attiva o passiva, del rapporto controverso -indotta dalla nullità del titolo contrattuale – è rilevabile di ufficio dal giudice se risultante dagli atti di causa (cfr. Cass. sez. un. 16.2.2016, n. 2951 (Rv.638373.01)) .

In dipendenza del rigetto del ricorso la ricorrente, ‘RAGIONE_SOCIALE , va condannata a rimborsare a ciascun controricorrente le spese del presente giudizio di legittimità. La liquidazione (la ricorrente ha dichiarato in ricorso -pag. 35 – il valore di euro 11.114.752,91) segue come da dispositivo.

Ai sensi dell’art. 13, 1° co. quater , d.P.R. 30.5.2002, n. 115, si dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, da parte della ricorrente, di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il ricorso ai sensi dell’art. 13, 1° co. bis , d.P.R. cit., se dovuto.

P.Q.M.

La Corte così provvede:

rigetta il ricorso;

condanna la ricorrent e, ‘RAGIONE_SOCIALE, a rimborsare alla controricorrente, ‘RAGIONE_SOCIALE‘ (già ‘RAGIONE_SOCIALE‘) , le spese del presente giudizio di legittimità, che si liquidano in complessivi euro 26.200,00, di cui euro

200,00 per esborsi, oltre rimborso forfetario delle spese generali nella misura del 15%, i.v.a. e cassa come per legge;

condanna la ricorrent e, RAGIONE_SOCIALERAGIONE_SOCIALE, a rimborsare alla controricorrente, RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE, le spese del presente giudizio di legittimità, che si liquidano in complessivi euro 20.200,00, di cui euro 200,00 per esborsi, oltre rimborso forfetario delle spese generali nella misura del 15%, i.v.a. e cassa come per legge;

a i sensi dell’art. 13, 1° co. quater , d.P.R. n. 115/2002 dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento da parte della ricorrente, ‘RAGIONE_SOCIALE , di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il ricorso ai sensi dell’art. 13, 1° co. bis , d.P.R. cit., se dovuto.

Così deciso in RAGIONE_SOCIALE nella camera di consiglio della I sez. civ. della Corte

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