Accreditamento sanitario: contratto scritto è obbligatorio

Una struttura sanitaria privata ha fornito prestazioni in regime di accreditamento sanitario provvisorio senza un contratto scritto con l’Azienda Sanitaria Locale. La Corte di Cassazione ha stabilito che l’accreditamento da solo non basta per far sorgere il diritto al pagamento. È indispensabile un accordo contrattuale formale redatto per iscritto, anche nel regime transitorio. Di conseguenza, la richiesta di pagamento della struttura è stata definitivamente respinta.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 16 gennaio 2026 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile, Procedura Civile

Accreditamento sanitario: senza contratto scritto l’ASL non paga

L’accreditamento sanitario è il processo che abilita una struttura privata a operare per conto del Servizio Sanitario Nazionale, ma è sufficiente da solo a garantire il pagamento delle prestazioni erogate? Con l’ordinanza n. 22887/2024, la Corte di Cassazione ha ribadito un principio fondamentale: senza un contratto scritto, nessuna somma è dovuta. La sentenza analizza il caso di un centro di fisiokinesiterapia che, pur operando in regime di accreditamento transitorio, si è visto negare il compenso per l’assenza di un accordo formale con l’Azienda Sanitaria Locale.

I Fatti di Causa

La vicenda giudiziaria ha origine dall’opposizione di un’Azienda Sanitaria Locale (ASL) a un decreto ingiuntivo di circa 96.000 euro, ottenuto da un centro specialistico per prestazioni di radiologia fornite nel 2002. Mentre il Tribunale di primo grado aveva dato ragione al centro medico, la Corte d’Appello ha ribaltato la decisione. Il giudice di secondo grado ha evidenziato come mancasse la prova fondamentale: un contratto scritto stipulato tra la struttura e l’ASL.
Secondo la Corte d’Appello, la sola qualità di soggetto accreditato non crea automaticamente un obbligo di pagamento in capo all’ente pubblico. Per poter erogare prestazioni a carico del Servizio Sanitario Nazionale è necessario un accordo contrattuale che definisca il volume e la tipologia delle prestazioni, garantisca la copertura finanziaria e consenta i controlli dell’autorità tutoria. La mancanza di tale accordo, che deve avere forma scritta a pena di nullità, ha portato all’accoglimento dell’appello dell’ASL.

La questione dell’accreditamento sanitario e l’obbligo contrattuale

Il centro medico ha quindi presentato ricorso in Cassazione, sostenendo che nell’anno 2002 vigeva un regime di accreditamento transitorio automatico che, a suo dire, non richiedeva la stipula di un contratto. La struttura riteneva che il suo diritto al pagamento derivasse direttamente dalla legge e si fondasse sui principi di buona fede e tutela dell’affidamento, dato che l’ASL aveva continuato ad avvalersi delle sue prestazioni, certificandone anche il rispetto dei tetti di spesa.
Il quesito posto alla Suprema Corte era dunque se, nel passaggio dal vecchio regime convenzionale al nuovo sistema di accreditamento sanitario, fosse ancora indispensabile un accordo contrattuale scritto per legittimare le pretese economiche delle strutture private.

Le motivazioni della Cassazione sul contratto nell’accreditamento sanitario

La Corte di Cassazione ha rigettato il ricorso, confermando la linea interpretativa consolidata. Gli Ermellini hanno chiarito che l’obbligo per una struttura privata di stipulare un apposito contratto in forma scritta con l’ASL competente sussiste sempre, anche durante il regime di accreditamento sanitario provvisorio o transitorio.
La Corte ha spiegato che il sistema si basa su una sequenza inderogabile: autorizzazione, accreditamento e, infine, accordo contrattuale. Quest’ultimo è l’atto con cui la struttura privata accetta e si vincola a rispettare tariffe, limiti quantitativi e qualitativi delle prestazioni, mentre l’ente pubblico si obbliga al pagamento secondo le modalità pattuite. Il passaggio dal sistema delle convenzioni a quello dell’accreditamento non ha modificato la natura del rapporto, che rimane di tipo concessorio e richiede specifici atti contrattuali per la sua regolamentazione.
La mancanza di un contratto scritto, richiesto ad substantiam (cioè a pena di nullità), non può essere sanata da comportamenti concludenti, come l’invio di fatture o la trasmissione di riepiloghi delle prestazioni. La prosecuzione dell’attività, anche se tollerata o avallata da atti amministrativi regionali, non è sufficiente a creare un vincolo obbligatorio per la Pubblica Amministrazione. Di conseguenza, nessuna pretesa di pagamento può essere fondata sull’affidamento, poiché la necessità della forma scritta per i contratti con la P.A. è un principio generale che tutti gli operatori del settore devono conoscere.

Conclusioni

L’ordinanza in esame consolida un principio cruciale per gli operatori sanitari privati che lavorano con il Servizio Sanitario Nazionale. L’accreditamento sanitario, pur essendo un requisito essenziale, non costituisce di per sé un titolo sufficiente per pretendere il pagamento delle prestazioni. È la stipula di un accordo contrattuale scritto a definire il rapporto giuridico ed economico tra la struttura e l’ASL. Senza questo passaggio formale, il diritto al corrispettivo non sorge. Le strutture sanitarie devono quindi assicurarsi di formalizzare sempre i propri rapporti con le ASL tramite contratti scritti, dettagliati e conformi alla normativa, per evitare di erogare prestazioni senza avere poi il diritto di essere pagate.

Una struttura sanitaria privata accreditata ha sempre diritto al pagamento delle prestazioni fornite al Servizio Sanitario Nazionale?
No. Secondo la Corte di Cassazione, il solo accreditamento non è sufficiente. È indispensabile la stipulazione di un apposito contratto in forma scritta con l’Azienda Sanitaria Locale (ASL) che definisca volumi, tipologie e corrispettivi delle prestazioni.

La mancanza di un contratto scritto può essere superata dal fatto che l’ASL ha comunque usufruito delle prestazioni?
No. La Corte ha stabilito che la forma scritta è richiesta a pena di nullità. Pertanto, comportamenti concludenti o la semplice erogazione delle prestazioni non possono sostituire il contratto formale, né far sorgere un’obbligazione di pagamento per l’ente pubblico.

Questo principio vale anche per il regime di accreditamento provvisorio o transitorio?
Sì. La sentenza chiarisce che l’obbligo di stipulare un contratto scritto sussiste anche durante il regime di accreditamento transitorio. La sequenza autorizzazione, accreditamento e accordo contrattuale è un pilastro del sistema e non ammette deroghe.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 22887 Anno 2024

Civile Ord. Sez. 1 Num. 22887 Anno 2024

Presidente: COGNOME NOME

Relatore: COGNOME

Data pubblicazione: 16/08/2024

ORDINANZA

sul ricorso iscritto al n. 32031/2019 R.G. proposto da

RAGIONE_SOCIALE in liquidazione, in persona del liquidatore p.t. NOME COGNOME, rappresentata e difesa dall’AVV_NOTAIO, con domicilio eletto in Roma, INDIRIZZO, presso lo studio RAGIONE_SOCIALE;

– ricorrente –

contro

RAGIONE_SOCIALE (già RAGIONE_SOCIALE), in persona del Direttore generale p.t., rappresentata e difesa dall’AVV_NOTAIO, con domicilio in Roma, INDIRIZZO, presso la Cancelleria civile RAGIONE_SOCIALE Corte di cassazione;

-controricorrente – avverso la sentenza RAGIONE_SOCIALE Corte d’appello di RAGIONE_SOCIALE n. 1642/19, depositata il 22 marzo 2019.

Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 27 giugno 2024 dal Consigliere NOME COGNOME.

FATTI DI CAUSA

RAGIONE_SOCIALE convenne in giudizio la RAGIONE_SOCIALE in liquidazione, proponendo opposizione al decreto ingiuntivo n. 6150/07, emesso il 19 luglio 2007, con cui il Tribunale di RAGIONE_SOCIALE le aveva intimato il pagamento RAGIONE_SOCIALE somma di Euro 95.916,76, oltre interessi, a titolo di corrispettivo di prestazioni di radiologia erogate in regime di accreditamento nei mesi compresi tra aprile e dicembre 2002.

A sostegno dell’opposizione, l’attrice eccepì il difetto di giurisdizione del Giudice ordinario, la mancata stipulazione del contratto, la compensazione del credito azionato con quello inerente alla restituzione degl’importi pagati per prestazioni eccedenti le COM e i tetti di spesa, e l’inapplicabilità del tasso d’interessi di cui al d.lgs. 9 ottobre 2002, n. 231.

Si costituì la RAGIONE_SOCIALE e resistette all’opposizione, chiedendone il rigetto.

1.1. Con sentenza n. 5897/14, il Tribunale di RAGIONE_SOCIALE rigettò l’opposizione.

L’impugnazione proposta dall’RAGIONE_SOCIALE (già RAGIONE_SOCIALE) è stata accolta dalla Corte d’appello di RAGIONE_SOCIALE con sentenza del 22 marzo 2019.

A fondamento RAGIONE_SOCIALE decisione, la Corte ha rilevato la mancata produzione del contratto stipulato tra la RAGIONE_SOCIALE e l’RAGIONE_SOCIALE, osservando che la qualità di soggetto accreditato non comporta l’obbligo dell’RAGIONE_SOCIALE di pagare il corrispettivo delle prestazioni erogate, ai fini del quale è necessaria la stipulazione di un accordo contrattuale, la cui mancanza esclude la possibilità di esercitare l’attività RAGIONE_SOCIALE per conto ed a carico del RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE. Ha ritenuto tale principio applicabile anche in caso di accreditamento provvisorio, affermando che la mancanza del contratto impedisce d’individuare il volume e la tipologia delle prestazioni erogabili, e sostenendo la necessità RAGIONE_SOCIALE stipulazione in forma scritta, a pena di nullità, in modo tale da consentire l’identificazione del contenuto del programma negoziale e la verifica dell’esistenza RAGIONE_SOCIALE copertura finanziaria, nonché l’assoggettamento al controllo dell’autorità
tutoria. Ha escluso la possibilità di desumere la stipulazione da una manifestazione di volontà implicita o da comportamenti meramente attuativi, nonché dalla produzione di fatture commerciali, aventi al più valore indiziario, ritenendo invece necessario lo scambio di proposta ed accettazione, ed escludendo quindi la sufficienza RAGIONE_SOCIALE produzione in giudizio delle comunicazioni inoltrate dall’RAGIONE_SOCIALE, delle distinte riepilogative delle prestazioni effettuate e delle fatture emesse dalla creditrice.

Avverso la predetta sentenza la RAGIONE_SOCIALE ha proposto ricorso per cassazione, affidato ad un solo motivo, illustrato anche con memoria. L’RAGIONE_SOCIALE ha resistito con controricorso.

RAGIONI RAGIONE_SOCIALE DECISIONE

Con l’unico motivo d’impugnazione, la ricorrente denuncia l’insufficienza RAGIONE_SOCIALE motivazione in ordine a un punto decisivo RAGIONE_SOCIALE controversia, censurando la sentenza impugnata per aver ritenuto non provata la stipulazione del contratto, senza considerare che le prestazioni di cui era stato chiesto il pagamento erano state rese nell’anno 2002, in regime di accreditamento transitorio automatico. Premesso infatti che l’art. 6, comma sesto, RAGIONE_SOCIALE legge 23 dicembre 1994, n. 724 riconosceva ai soggetti già convenzionati alla data del 31 dicembre 1992 la possibilità di proseguire l’attività senza la stipulazione del contratto, osserva che il relativo obbligo è stato introdotto dalla Regione, nell’esercizio RAGIONE_SOCIALE sua potestà legislativa in materia di organizzazione RAGIONE_SOCIALE, soltanto con deliberazione n. 2451 del 1° agosto 2003, che ribadiva un’analoga previsione contenuta nella delibera n. 1272 del 28 marzo 2003, precisando comunque che il volume e la tipologia delle prestazioni erano definiti con atti programmatori RAGIONE_SOCIALE Regione, i quali determinavano anche il tetto massimo di prestazioni erogabili. Sostiene che il suo diritto al pagamento delle prestazioni erogate trova fondamento anche nel principio di buona fede e tutela dell’affidamento, avendo l’RAGIONE_SOCIALE continuato ad avvalersi delle prestazioni del RAGIONE_SOCIALE, imponendo allo stesso il rispetto del tetto di spesa e certificandone il rispetto, senza sollevare contestazioni, fino all’anno 2003.
1.1. Preliminarmente, si osserva che, in quanto concernenti non già la

ricostruzione dei fatti compiuta dalla sentenza impugnata, ma l’interpretazione delle norme che disciplinano l’accreditamento provvisorio, e segnatamente dell’art. 6, comma sesto, del d.lgs. n. 724 del 1994, le censure formulate dalla ricorrente non sono proponibili ai sensi dell’art. 360, primo comma, n. 5 cod. proc. civ., ma ai sensi del n. 3 RAGIONE_SOCIALE medesima disposizione: la deduzione dell’erronea ricognizione, da parte del provvedimento impugnato, RAGIONE_SOCIALE fattispecie astratta recata da una norma di legge, dà luogo infatti necessariamente ad una questione interpretativa, e riflette quindi un vizio di violazione di legge, laddove il vizio di motivazione presuppone la denuncia di un’erronea ricognizione RAGIONE_SOCIALE fattispecie concreta a mezzo delle risultanze di causa, la quale inerisce alla tipica valutazione del giudice di merito, censurabile in sede di legittimità esclusivamente sotto tale profilo (cfr. Cass., Sez. I, 13/10/2017, n. 24155; Cass., Sez. II, 28/09/2017, n. 22707; Cass., Sez. lav., 11/01/2016, n. 195).
Nella specie, peraltro, nonostante l’improprietà del richiamo contenuto nella rubrica all’art. 360, primo comma, n. 5 cod. proc. civ. e dell’allegazione dell’insufficienza RAGIONE_SOCIALE motivazione (peraltro non più deducibile come motivo di ricorso per cassazione, a seguito RAGIONE_SOCIALE riformulazione RAGIONE_SOCIALE predetta disposizione ad opera dell’art. 54, comma primo, lett. b) , del d.l. 22 giugno 2012, n. 83, convertito con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 134), non aventi carattere vincolante, le censure proposte con il motivo d’impugnazione devono considerarsi ammissibili, recando una chiara indicazione delle norme di cui viene denunciata la violazione, accompagnata dalla puntuale enunciazione RAGIONE_SOCIALE questione di diritto sottoposta all’esame di questa Corte, avente ad oggetto la necessità RAGIONE_SOCIALE stipulazione di un contratto in forma scritta ai fini dell’instaurazione del rapporto tra le strutture private provvisoriamente accreditate con il RAGIONE_SOCIALE e le RAGIONE_SOCIALE (cfr. Cass., Sez. V, 23/ 05/2018, n. 12690; Cass., Sez. II, 21/01/2013, n. 1370; Cass., Sez. I, 30/ 03/2007, n. 7981).
1.2. Il motivo è peraltro infondato.

In proposito, va infatti richiamato il principio, più volte ribadito dalla giurisprudenza di legittimità, anche in riferimento alla disciplina vigente nell’ambito RAGIONE_SOCIALE Regione RAGIONE_SOCIALE, secondo cui l’obbligo per la struttura privata,

già titolare di convenzione esterna ai sensi RAGIONE_SOCIALE legge 23 dicembre 1978, n. 833, di stipulare un apposito contratto in forma scritta con l’ASL territorialmente competente sussiste anche durante il regime di accreditamento provvisorio o transitorio: con tale contratto, infatti, la struttura privata accetta e si vincola a rispettare le tariffe, le condizioni di determinazione dell’eventuale regressione tariffaria, nonché i limiti alla quantità di prestazioni erogabili alla singola struttura, fissati in relazione ai tetti massimi di spesa per l’anno di esercizio, mentre l’ente pubblico assume l’obbligazione di pagamento dei corrispettivi in base alle tariffe previste per le prestazioni effettivamente erogate agli utenti del RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE, vincolandosi ad eseguirla secondo le modalità ed i tempi indicati nel contratto, che siano stati convenzionalmente stabiliti ovvero risultino applicabili in virtù di integrazione legislativa (cfr. Cass., Sez. lav., 29/11/2018, n. 30917; Cass., Sez. III, 5/07/2018, n. 17588).
A fondamento di tale conclusione, è stato richiamato il principio, precedentemente enunciato, secondo cui il passaggio dal regime di convenzionamento esterno a quello dell’accreditamento (introdotto dall’art. 8 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e poi integrato dall’art. 6 RAGIONE_SOCIALE legge n. 724 del 1994) non ha modificato la natura del rapporto esistente tra l’Amministrazione pubblica e le strutture private, che rimane di natura sostanzialmente concessoria, con la conseguenza che non può essere posto a carico delle Regioni alcun onere di erogazione di prestazioni sanitarie in assenza di un provvedimento amministrativo regionale che riconosca alla struttura la qualità di soggetto accreditato ed al di fuori di singoli e specifici rapporti contrattuali (cfr. Cass., Sez. I, 17/04/2023, n. 10154; Cass., Sez. III, 25/01/2011, n. 1740), restando irrilevante, ai fini del compenso, la mera prosecuzione RAGIONE_SOCIALE attività, ancorché sorretta da provvedimenti amministrativi RAGIONE_SOCIALE Regione (cfr. Cass., Sez. III, 19/11/2015, n. 23657; Cass., Sez. I, 6/08/2014. n. 17711). E’ stato quindi affermato che la sequenza strutturale autorizzazione-accreditamento istituzionale-accordo contrattuale trova applicazione anche al regime di accreditamento transitorio o temporaneo, previsto dall’art. 8quater , comma sesto, del d.lgs. n. 502 del 1992, ed a quello provvisorio di cui al scomma sesto dell’art. 8quater , giacché il sistema dell’accreditamento costi-
tuisce una mera evoluzione del previgente sistema concessorio, strutturato anch’esso secondo lo schema RAGIONE_SOCIALE concessione-contratto, essendo prevista la stipula di un’apposita convenzione accessiva al provvedimento di concessione di servizio pubblico (cfr. Cass., Sez. Un., 8/07/2005, n. 14335): tale continuità trova conferma nell’art. 6, comma sesto, RAGIONE_SOCIALE legge n. 724 del 1994, che, nel disciplinare il regime transitorio per le strutture private originariamente convenzionate, ha per un verso attribuito alle stesse un diritto soggettivo all’accreditamento, anche in assenza del relativo provvedimento (cfr. Cass., Sez. III, 30/11/2010, n. 24258), al fine di garantire la prosecuzione dell’assistenza in favore degli utenti, nelle more RAGIONE_SOCIALE definizione dei procedimenti amministrativi regionali di verifica dei requisiti necessari all’accreditamento istituzionale, e per altro verso disposto la definitiva cessazione dei rapporti contrattuali in atto, subordinando la prosecuzione dell’attività alla formale accettazione da parte degli operatori sanitari del sistema di remunerazione a prestazione sulla base delle tariffe regionali. Si è rilevato infine che dalle delibere RAGIONE_SOCIALE Giunta regionale RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE n. 1272 del 28 marzo 2003 (che richiedeva la predisposizioni di schemi uniformi di contratto con le strutture private), n. 2451 del 1° agosto 2003 (che, in riferimento alla macroarea RAGIONE_SOCIALE assistenza riabilitativa, richiedeva alle RAGIONE_SOCIALE di stipulare con le strutture private temporaneamente accreditate “specifici contratti”, aventi durata annuale), e n. 2105 del 19 novembre 2004 (che per l’esercizio 2005 stabiliva in via provvisoria l’applicazione degli stessi volumi determinati nel 2004) non risulta affatto che i contratti precedentemente stipulati dalle strutture convenzionate con il RAGIONE_SOCIALE ai sensi RAGIONE_SOCIALE legge n. 833 del 1978 dovessero considerarsi tacitamente prorogati.
Non merita pertanto censura la sentenza impugnata, la quale ha escluso la possibilità di riconoscere alla ricorrente il corrispettivo dovuto per le prestazioni rese in regime di accreditamento provvisorio proprio a causa RAGIONE_SOCIALE mancanza di un apposito contratto, la cui stipulazione, richiedendo la forma scritta a pena di nullità, non poteva essere desunta dalla prosecuzione dell’attività RAGIONE_SOCIALE o da altri comportamenti meramente attuativi, quali la trasmissione delle distinte riepilogative delle prestazioni effettuate e l’emissione delle fatture.
In quanto contemplata dalle disposizioni generali che disciplinano lo svolgimento dell’attività contrattuale degli enti pubblici, la necessità del predetto requisito, indispensabile ai fini RAGIONE_SOCIALE manifestazione RAGIONE_SOCIALE volontà di obbligarsi RAGIONE_SOCIALE Pubblica Amministrazione, deve presumersi nota agl’interessati, con la conseguenza che la sua inosservanza deve ritenersi inidonea sia a ledere un affidamento incolpevole dell’altro contraente (cfr. Cass., Sez. I, 27/07/2004, n. 14099; Cass., Sez. II, 18/07/2002, n. 10440; 4/12/2001, n. 15325) che a giustificare l’affermazione RAGIONE_SOCIALE mala fede dell’Amministrazione (cfr. Cass., Sez. III, 18/05/2016, n. 10156; 2/03/2006, n. 4635; 16/06/1998, n. 6337), la cui configurabilità non consentirebbe comunque di concludere per la valida instaurazione del rapporto contrattuale, ma, al più, di ritenere l’ente pubblico responsabile per il danno arrecato dalla mancata stipulazione del contratto.
2. Il ricorso va pertanto rigettato, con la conseguente condanna RAGIONE_SOCIALE ricorrente al pagamento delle spese processuali, che si liquidano come dal dispositivo.

P.Q.M.

rigetta il ricorso. Condanna la ricorrente al pagamento, in favore RAGIONE_SOCIALE controricorrente, delle spese del giudizio di legittimità, che liquida in Euro 7.000,00 per compensi, oltre alle spese forfettarie nella misura del 15 per cento, agli esborsi liquidati in Euro 200,00, ed agli accessori di legge.

Ai sensi dell’art. 13, comma 1quater , del d.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, inserito dall’art. 1, comma 17, RAGIONE_SOCIALE legge 24 dicembre 2012, n. 228, dà atto RAGIONE_SOCIALE sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, da parte RAGIONE_SOCIALE ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il ricorso dal comma 1bis dello stesso art. 13, se dovuto.

Così deciso in Roma il 27/06/2024 nella camera di consiglio RAGIONE_SOCIALE prima

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

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