Tetto di spesa sanitaria: ticket non conta nel limite

Un’Azienda Sanitaria Locale (ASL) ha rifiutato di pagare una struttura termale per le prestazioni erogate, sostenendo che il tetto di spesa sanitaria annuale fosse stato superato a causa dei ticket pagati dai pazienti. La Corte di Cassazione ha respinto il ricorso dell’ASL, stabilendo che, in assenza di una clausola contrattuale esplicita, il ticket versato dal paziente non contribuisce a raggiungere il limite di rimborso, il quale vincola unicamente la spesa pubblica.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

Prenota un appuntamento

Per una consulenza legale o per valutare una possibile strategia difensiva prenota un appuntamento.

La consultazione può avvenire in studio a Milano, Pesaro, Benevento, oppure in videoconferenza.

PRENOTA

02.37901052

8:00 – 20:00
(Lun - Sab)

Pubblicato il 22 febbraio 2026 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile

Tetto di spesa sanitaria: il ticket del paziente non rientra nel calcolo

Con una recente ordinanza, la Corte di Cassazione ha affrontato una questione cruciale nei rapporti tra Servizio Sanitario Nazionale e strutture private accreditate: il calcolo del tetto di spesa sanitaria. La decisione chiarisce che, salvo diversa pattuizione esplicita, la quota di partecipazione alla spesa pagata direttamente dal cittadino (il cosiddetto “ticket”) non deve essere inclusa nel computo del limite massimo rimborsabile dall’Azienda Sanitaria Locale (ASL) alla struttura erogatrice. Questo principio tutela le strutture convenzionate da interpretazioni restrittive che potrebbero pregiudicarne l’equilibrio economico.

I Fatti del Caso: La controversia tra ASL e Struttura Termale

Una struttura termale si era vista negare il pagamento di una parte delle prestazioni erogate negli anni 2005 e 2006 da parte dell’ASL competente. L’ente pubblico sosteneva di non essere tenuto al pagamento poiché era stato superato il limite di spesa previsto dalla convenzione. Secondo l’ASL, nel calcolo di tale limite avrebbero dovuto essere incluse anche le somme che i singoli pazienti avevano versato direttamente alla struttura a titolo di ticket.

La struttura termale, ritenendo illegittima tale interpretazione, aveva ottenuto un decreto ingiuntivo per il recupero delle somme. L’ASL si era opposta, ma sia il Tribunale in primo grado sia la Corte d’Appello avevano dato ragione alla struttura sanitaria, confermando il suo diritto a ricevere il pagamento.

La questione del tetto di spesa sanitaria e il ruolo del ticket

Il cuore della controversia risiede nell’interpretazione del contratto di convenzionamento e, in particolare, nel silenzio di quest’ultimo riguardo alla computabilità del ticket ai fini del raggiungimento del budget annuale.

La Posizione dell’ASL

L’ASL, ricorrendo in Cassazione, ha argomentato che il silenzio del contratto doveva essere interpretato alla luce dei principi di risparmio della spesa pubblica e di efficienza del sistema sanitario. In questa prospettiva, il tetto di spesa sanitaria doveva essere inteso come il valore complessivo delle prestazioni, comprensivo sia della quota a carico del SSN sia di quella a carico del cittadino. Inoltre, l’ASL lamentava che i giudici di merito avessero erroneamente disapplicato le conclusioni di una commissione ispettiva che aveva ricalcolato la spesa includendo i ticket.

La Difesa della Struttura Sanitaria

La struttura termale ha sostenuto che il tetto di spesa rappresenta il limite massimo di esborso per l’ente pubblico, non il fatturato massimo della struttura stessa. Il ticket, essendo una spesa sostenuta dal privato, non poteva ridurre l’importo che l’ASL era tenuta a rimborsare, in assenza di una chiara ed esplicita previsione contrattuale in tal senso.

L’Analisi della Cassazione sul tetto di spesa sanitaria

La Suprema Corte ha rigettato integralmente il ricorso dell’ASL, fornendo una motivazione chiara e basata su principi consolidati di interpretazione contrattuale e di diritto sanitario. La decisione si fonda su due pilastri principali.

L’interpretazione del Contratto e il Silenzio sul Ticket

I giudici hanno affermato un principio fondamentale: affinché una spesa sostenuta da un privato (il ticket) possa essere decurtata da quella a carico di un ente pubblico (il rimborso ASL), è indispensabile una previsione contrattuale espressa. Il silenzio del contratto non autorizza un’interpretazione che vada a svantaggio di una delle parti, specialmente quando questa comporterebbe una riduzione del corrispettivo pattuito. La ratio del tetto di spesa sanitaria è quella di porre un limite alla spesa pubblica, ovvero al rimborso che è a carico della ASL. Di conseguenza, la somma a carico del privato non può concorrere a formare tale limite.

Il Ruolo della Commissione Ispettiva

La Corte ha anche chiarito la funzione delle commissioni ispettive. Il loro compito, secondo la convenzione, è di natura prettamente tecnica: verificare che le prestazioni sanitarie siano state erogate in modo effettivo e corretto. Non spetta a tale organo, invece, interpretare le clausole economico-finanziarie del contratto. Le parti non avevano demandato alla commissione il potere di definire come si calcolasse il tetto di spesa. Pertanto, i giudici di merito avevano correttamente ritenuto non vincolanti le conclusioni della commissione su questo specifico punto.

Le motivazioni

La Corte di Cassazione, richiamando un suo precedente conforme (Cass. n. 13779/2023), ha sottolineato che la finalità del tetto di spesa è contenere l’esborso a carico della finanza pubblica. Un’interpretazione che includesse nel calcolo anche le somme pagate dai privati sarebbe contraria a questa stessa logica, poiché andrebbe a limitare non solo la spesa pubblica, ma il valore totale delle prestazioni che la struttura può erogare in convenzione. L’assenza di una clausola contrattuale chiara e inequivocabile che preveda l’inclusione del ticket nel budget è stata determinante. Il contratto è legge tra le parti e il suo silenzio su un punto così rilevante non può essere colmato da un’interpretazione basata su generici principi di contenimento della spesa che finirebbe per alterare l’equilibrio sinallagmatico del rapporto.

Le conclusioni

In conclusione, l’ordinanza stabilisce che il corrispettivo pagato dal paziente (ticket) non può essere sottratto dal rimborso dovuto dall’ASL alla struttura sanitaria accreditata, a meno che il contratto di convenzionamento non lo preveda espressamente. Questo principio offre maggiore certezza giuridica alle strutture sanitarie private, che possono fare affidamento su quanto pattuito per la determinazione del loro compenso, senza temere decurtazioni basate su interpretazioni estensive dei limiti di spesa. La decisione riafferma l’importanza della chiarezza e della completezza delle clausole contrattuali nei rapporti con la pubblica amministrazione.

Il ticket pagato dal paziente deve essere conteggiato nel tetto di spesa sanitaria rimborsabile dalla ASL a una struttura convenzionata?
No, secondo la Corte di Cassazione, in assenza di una specifica ed espressa previsione contrattuale, il ticket pagato dal privato non concorre al calcolo del tetto massimo di spesa. Tale limite riguarda solo l’esborso a carico dell’ente pubblico (la ASL).

Come va interpretato il silenzio di un contratto di convenzionamento sanitario sulla computabilità del ticket?
Il silenzio del contratto non può essere interpretato nel senso di includere il ticket nel tetto di spesa. Per decurtare una spesa privata (ticket) da una spesa pubblica (rimborso ASL), è necessaria una clausola esplicita. Altrimenti, il limite si applica solo alla spesa pubblica.

Le conclusioni di una commissione ispettiva possono vincolare il giudice nell’interpretazione finanziaria di un contratto tra ASL e una struttura?
No. Il compito della commissione ispettiva è verificare la corretta e effettiva erogazione delle prestazioni sanitarie, non interpretare le clausole economiche del contratto, come quella sul tetto di spesa. Pertanto, le sue conclusioni su questo punto non sono vincolanti per il giudice.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 33043 Anno 2023

Civile Ord. Sez. 1 Num. 33043 Anno 2023

Presidente: COGNOME NOME

Relatore: COGNOME NOME

Data pubblicazione: 28/11/2023

ORDINANZA

sul ricorso iscritto al n. 36880/2018 R.G. proposto da:

RAGIONE_SOCIALE SULMONA L’AQUILA, elettivamente domiciliata in INDIRIZZO, presso lo studio dell’avvocato COGNOME NOME ( -) rappresentata e difesa dall’avvocato COGNOME NOME (CODICE_FISCALE)

-ricorrente-

contro

RAGIONE_SOCIALE, elettivamente domiciliata in INDIRIZZO, presso lo studio dell’avvocato COGNOME NOME (CODICE_FISCALE) rappresentata e difesa dagli avvocati COGNOME NOME (CODICE_FISCALE), COGNOME NOME (CODICE_FISCALE)

avverso SENTENZA di CORTE D’APPELLO L’AQUILA n. 841/2018 depositata il 10/05/2018.

Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 04/10/2023 dal Consigliere NOME COGNOME.

Fatti e ragioni della decisione

La Corte di appello di L’RAGIONE_SOCIALE, con sentenza n. 84/2018, pubblicata il giorno 10 maggio 2018, confermava la sentenza del Tribunale di Pescara che aveva rigettato l’opposizione proposta dall’RAGIONE_SOCIALE contro il decreto ingiuntivo emesso in favore della RAGIONE_SOCIALE delle somme richieste a titolo di prestazioni termali rese negli anni 2005 e 2006. La Corte di appello, per quel che qui ancora rileva, rigettò le censure dell’RAGIONE_SOCIALE proposte contro la sentenza di primo grado, volte a sostenere di non essere essa tenuta a corrispondere la somma pretesa, poiché era stato superato il limite previsto, in relazione all’incidenza su di esso dei ticket corrisposto dai privati che avevano usufruito del servizio di cure termali, perché le somme a carico dei privati concorrevano al budget ed andavano quindi computate ai fini del limite di spesa.
In particolare, la Corte di appello, dopo avere ricostruito la natura del ticket sanitario in relazione a quanto previsto dall’art. 1 d. lgs. n. 124/1998, esso integrando il pagamento diretto, da parte dell’assistito, di una quota limitata di spesa, ritenne di escludere che il ticket potesse considerarsi una spesa sostenuta dall’RAGIONE_SOCIALE o dalla regione. Ritenne pertanto che le somme a tale titolo corrisposte dagli utenti potessero rientrare nel tetto massimo di spesa RAGIONE_SOCIALE termale rimborsabile dall’RAGIONE_SOCIALE. Per sorreggere tale conclusione il giudice di appello, anche in relazione al canone interpretativo desumibile dal comportamento successivo delle parti (art.1362, 2^ c.c.), richiamò il contratto stipulato per un’annualità
successiva di analoga prestazione a quella oggetto di causa tra le stesse parti, nel quale era stato espressamente stabilito che il compenso versato era da intendere al netto dei ticket. Il giudice di appello aggiunse ancora che gli accertamenti operati dalla commissione ispettiva si erano limitati a rideterminare la spesa per prestazioni erogate dalla società, comprendendo l’importo del ticket versato dagli assistiti, e ciò sulla base di un’errata interpretazione del tetto massimo di spesa. Non poteva dunque dubitarsi del buon diritto della società a pretendere il residuo di prestazioni non pagate negli anni 2005 e 2006.
L’RAGIONE_SOCIALE ha proposto ricorso per cassazione, affidato a due motivi, contro la RAGIONE_SOCIALE, impugnando la sentenza della Corte di appello indicata in epigrafe.

La società RAGIONE_SOCIALE ha resistito con controricorso, pure depositando memoria.

La causa è stata posta in decisone all’udienza del 4 ottobre 2023.

Con la prima complessa censura, si deduce la violazione della L. n. 502 del 1992, art. 8 bis L. n. 549 del 1995, art. 8 nonché L. n. 449 del 1997, art. 8 e artt. 1362, 1363 e 1371 c.c. Secondo la ricorrente il silenzio del contratto di convenzionamento in ordine alla computabilità o meno del ticket, ai fini del tetto di spesa RAGIONE_SOCIALE, avrebbe dovuto indurre la Corte di Appello ad intendere la regola alla luce del principio del risparmio per la spesa pubblica e dell’efficiente organizzazione della stessa, in linea con l’interesse generale sotteso alla programmazione RAGIONE_SOCIALE ed all’efficienza del sistema. Sicché il contratto andrebbe interpretato alla luce di tale prioritario interesse rispetto a quello privatistico della società erogatrice della prestazione. Avrebbe ancora errato la Corte di appello nel valorizzare, ai fini del comportamento successivo delle parti, una diversa contrattazione intercorsa a distanza di anni da quella rilevante ai fini del giudizio, operando in modo contrario alla disciplina codicistica in tema di interpretazione dei contratti che
darebbe rilievo al comportamento delle parti nell’esecuzione del medesimo contratto, e non di altro diverso concluso fra le stesse.

Con la seconda complessa censura si deduce la violazione e falsa applicazione degli artt. 1362 e 1363 c.c., in relazione al contratto stipulato il 15 aprile 2005, nonché la violazione degli artt. 4 e 5 della L. n. 2248 del 1865.

La Corte di appello avrebbe erroneamente interpretato l’art. 10 del contratto concluso fra le parti, ritenendo che il contenuto delle verifiche compiute dalla Commissione ispettiva non avesse natura vincolante fra le parti, arrivando per di più a disapplicarle per l’asserita errata interpretazione della determinazione del tetto di spesa RAGIONE_SOCIALE, senza avvedersi della natura autoritativa dell’attività ispettiva riservata alla commissione ispettiva. La Corte di appello avrebbe dunque esercitato indebitamente il potere di disapplicazione dell’atto amministrativo ispettivo, esprimendo un sindacato di merito dei provvedimenti assunti dall’organo amministrativo dal quale avrebbe dovuto esimersi, ritenendo i verbali ispettivi pienamente efficaci, e conseguentemente applicando le decurtazioni ivi prescritte per giungere così al rigetto della domanda della società.
Il primo motivo è infondato, pur dovendosi integrare la motivazione esatta nella soluzione adottata dalla Corte di appello.

Ed invero, come già ritenuto da questa Corte in vicenda identica quanto alla questione giuridica controversa -cfr. Cass.n.13779/2023’va ribadito che la convenzione, dunque l’accordo tra le parti, non prevede alcunché di espresso: affinché una spesa sopportata da un privato venga decurtata da quella a carico dell’ente pubblico, dunque di altro soggetto, serve, per come è evidente, una espressa previsione, altrimenti il limite di spesa a carico del pubblico è naturalmente riferito all’esborso fatto da
quest’ultimo. Che poi una espressa previsione volta ad includere nel calcolo del budget la somma a carico del privato, ove inserita nell’accordo, sia ritenuta da alcuni giudici amministrativi “non irragionevole” non autorizza a ritenerla implicita in ogni convenzione tra pubblico e privato. Né la soluzione secondo cui le somme (ticket) pagate dai privati si sommano a quelle rimborsate dal pubblico può discendere, in assenza di una previsione espressa, dal principio di efficienza della spesa pubblica, posto che il contenimento della spesa è un obiettivo che ovviamente riguarda la finanza pubblica, non le spese a carico dei privati. Né è contrario ad un tale principio che la prestazione RAGIONE_SOCIALE fornita dal privato sia compensata in parte dal rimborso pubblico ed in parte dal corrispettivo privato. In altri termini, per via interpretativa non si può intendere che, ai fini del tetto massimo rimborsabile alla struttura convenzionata, si calcola anche la somma a carico dal privato, poiché, una tale previsione, oltre a non essere espressa, è contraria alla ratio stessa del limite massimo, che è quella di porre un tetto alla spesa pubblica, ossia al rimborso che è a carico della RAGIONE_SOCIALE: somma alla quale non concorre, pertanto, quella a carico dal privato.’
Reputa il Collegio che le conclusioni espresse dalla pronunzia sopra ricordata debbano essere integralmente condivise, confermando la correttezza della sentenza qui impugnata, con la quale si è messo in evidenza che in assenza di una precisa disposizione negoziale che contemplasse il pagamento dei ticket da parte degli assistiti come rilevante ai fini della determinazione del tetto di spesa RAGIONE_SOCIALE rimborsabile, il risultato suggerito dalla ricorrente è contrario con la stessa finalità che sta alla base della fissazione del tetto di spesa erogabile dalla struttura pubblica per prestazioni sanitarie, non potendo esso contemplare un quid che non rappresenta per la struttura pubblica un costo, in assenza di elementi, che avrebbe dovuto fornire l’RAGIONE_SOCIALE, volti a dimostrare che
detti ticket sarebbero stati in tutto o in parte sostenuti dalla struttura pubblica per soggetti esenti, come pure ventilato dalla ricorrente.

Né persuade, a questo proposito, la censura relativa alla prospettata erronea considerazione, ai fini dell’interpretazione del successivo contratto concluso tra le parti al quale pure ha fatto riferimento la Corte di appello, risultando la motivazione sul punto espressa dalla Corte di appello irrilevante ai fini della correttezza della decisione impugnata che, per l’appunto, ha escluso di potere di individuare all’interno del contratto una clausola che imponesse di considerare i ticket ai fini del tetto di spesa sanitario.
Il secondo motivo è parimenti infondato, alla stregua di quanto già ritenuto da questa Corte nel precedente sopra ricordato della 3^ civile -Cass. n. 13779/2023- che sul punto ha così statuito:

‘Il motivo è infondato. Infatti, il compito della Commissione ispettiva è quello di verificare se le prestazioni sono state effettivamente e correttamente erogate, ossia se la società RAGIONE_SOCIALE ha rispettato gli accordi quanto alle prestazioni da fornire al pubblico, non già di stabilire come si interpretino le norme che impongono un tetto massimo di spesa rimborsabile. La stessa RAGIONE_SOCIALE riporta la clausola della convenzione sul ruolo della Commissione (p. 17 del ricorso), da cui si deduce che questo organo effettua verifiche a campione sulle prestazioni di cui all’art. 6, ed è all’esito di tali verifiche, che riguardano la corretta esecuzione della prestazione RAGIONE_SOCIALE, che le parti si ritengono vincolate, semmai. Né la previsione contrattuale citata dalla ricorrente può essere intesa come accordo che rimetta al terzo la determinazione di un elemento contrattuale (art. 1349 c.c.): norma che è intesa nel senso che al terzo può rimettersi la determinazione di qualsiasi elemento del contratto, compresa l’interpretazione di una clausola.
Intanto, non è questo che le parti hanno voluto, ed in secondo luogo, quando anche così fosse, come è noto, la decisione del terzo è pur sempre impugnabile, salvo che sia rimessa all’arbitrio di costui.’

Il Collegio ritiene dunque di dare continuità alla decisione appena richiamata anche con riguardo al secondo motivo di ricorso, ove si consideri che nel caso di specie nessuna delle previsioni contrattuali richiamate dalla ricorrente- art.6 e art.10 -della convenzione consentono di ritenere che le parti avessero demandato alla Commissione l’interpretazione della disciplina concernente il ticket ai fini del tetto di spesa, risultando unicamente la concorde volontà dei contraenti di rimettere alla Commissione la valutazione della sussistenza del credito sulla base delle verifiche a campione delle prestazioni. Il che esclude la correttezza della dedotta illegittimità della sentenza impugnata con riferimento alla prospettata disapplicazione di un atto amministrativo che, nel caso di specie, non poteva porsi in relazione alla tipologia di controllo demandato alla Commissione.
Il ricorso va quindi rigettato.

Le spese seguono la soccombenza.

Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, inserito dalla L. 24 dicembre 2012, n. 228, art. 1, comma 17, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente principale, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso principale, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis.

Rigetta il ricorso.

Condanna la ricorrente al pagamento della somma di 5.000, 00 euro di spese, oltre 200,00 Euro per esborsi.

Così deciso il 4 ottobre 2023 nella camera di consiglio della prima

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

Desideri approfondire l'argomento ed avere una consulenza legale?

Prenota un appuntamento. La consultazione può avvenire in studio a Milano, Pesaro, Benevento, oppure in videoconferenza / conerence call e si svolge in tre fasi.

Prima dell'appuntamento: analisi del caso prospettato. Si tratta della fase più delicata, perché dalla esatta comprensione del caso sottoposto dipendono il corretto inquadramento giuridico dello stesso, la ricerca del materiale e la soluzione finale.

Durante l’appuntamento: disponibilità all’ascolto e capacità a tenere distinti i dati essenziali del caso dalle componenti psicologiche ed emozionali.

Al termine dell’appuntamento: ti verranno forniti gli elementi di valutazione necessari e i suggerimenti opportuni al fine di porre in essere azioni consapevoli a seguito di un apprezzamento riflessivo di rischi e vantaggi. Il contenuto della prestazione di consulenza stragiudiziale comprende, difatti, il preciso dovere di informare compiutamente il cliente di ogni rischio di causa. A detto obbligo di informazione, si accompagnano specifici doveri di dissuasione e di sollecitazione.

Il costo della consulenza legale è di € 150,00.