Tetti di spesa sanitaria: calcolo sul netto pagato

Una struttura sanitaria privata accreditata si opponeva alla richiesta di restituzione di somme da parte di un’Azienda Sanitaria Locale per il superamento dei tetti di spesa sanitaria. Il disaccordo verteva sul metodo di calcolo: l’Azienda Sanitaria calcolava l’eccedenza sul fatturato lordo, mentre la struttura sosteneva dovesse basarsi sul netto effettivamente percepito, data l’applicazione di uno sconto del 2%. La Corte di Cassazione ha dato ragione alla struttura privata, stabilendo che la somma da restituire deve essere calcolata come differenza tra l’importo effettivamente pagato dall’ente pubblico (al netto dello sconto) e il limite di spesa fissato. Calcolare l’eccedenza sul lordo comporterebbe la restituzione di somme mai incassate.

A cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO - Avvocato

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Pubblicato il 21 dicembre 2025 in Diritto Civile, Giurisprudenza Civile

Tetti di Spesa Sanitaria: La Cassazione Fa Chiarezza sul Calcolo dell’Eccedenza

La gestione dei tetti di spesa sanitaria rappresenta un punto cruciale nei rapporti tra strutture sanitarie private accreditate e il Servizio Sanitario Nazionale. Una recente ordinanza della Corte di Cassazione ha fornito un chiarimento fondamentale su come calcolare le somme da restituire in caso di superamento di tali limiti, specialmente quando sono previsti sconti sulle prestazioni. La Corte ha stabilito che il calcolo deve basarsi su quanto effettivamente pagato, non sul valore lordo fatturato.

I Fatti del Caso: Una Struttura Sanitaria Privata contro l’Azienda Sanitaria

Una struttura sanitaria privata, operante nel campo della diagnostica per immagini, erogava prestazioni per conto del servizio sanitario, anche a favore di pazienti provenienti da una regione limitrofa. In base agli accordi, le prestazioni venivano remunerate dall’Azienda Sanitaria Locale (ASL) con l’applicazione di uno sconto del 2%.

La controversia è sorta quando l’ASL ha contestato il superamento dei tetti di spesa sanitaria per gli anni dal 2010 al 2012, chiedendo la restituzione delle somme eccedenti. Il punto di scontro era il metodo di calcolo: l’ASL pretendeva di calcolare l’eccedenza sottraendo il tetto di spesa dal fatturato lordo della struttura, ovvero prima dell’applicazione dello sconto. La struttura privata, invece, sosteneva che il calcolo dovesse essere effettuato sul fatturato netto, cioè sull’importo che aveva effettivamente incassato.

La differenza non era di poco conto: secondo il calcolo dell’ASL, la struttura avrebbe dovuto restituire centinaia di migliaia di euro, mentre secondo il calcolo della struttura, gli importi erano significativamente inferiori.

La Questione Giuridica e il Percorso Giudiziario

Il dilemma legale era chiaro: per determinare il superamento del tetto di spesa, si deve considerare l’importo teorico fatturato o quello reale pagato? Il Tribunale di primo grado aveva dato ragione alla struttura sanitaria. Tuttavia, la Corte d’Appello aveva ribaltato la decisione, accogliendo la tesi dell’ASL, motivando che un calcolo al netto avrebbe comportato un innalzamento di fatto del limite di spesa. La questione è quindi approdata in Cassazione.

Le Motivazioni della Cassazione sui tetti di spesa sanitaria

La Corte di Cassazione, con una motivazione chiara e logica, ha accolto il ricorso della struttura sanitaria. I giudici hanno sottolineato che il superamento del tetto di spesa comporta l’obbligo di restituzione degli importi effettivamente pagati in misura superiore al limite fissato.

Il punto centrale della decisione, la ratio decidendi, è che non si può chiedere la restituzione di somme che la struttura sanitaria non ha mai ricevuto. L’interpretazione dell’ASL è stata definita ‘capziosa’ perché l’applicazione dello sconto ‘ai fini della remunerazione’ non può significare che, ai fini della restituzione, si debba considerare un importo lordo mai incassato.

In altre parole, il quantum da restituire deve essere la differenza tra ciò che l’ente pubblico ha pagato e il tetto di spesa. Qualsiasi altro metodo di calcolo porterebbe a un risultato illogico e iniquo, costringendo la struttura a restituire più di quanto percepito in eccesso e configurando un indebito arricchimento per l’ente pubblico.

Conclusioni: L’Impatto della Decisione

La decisione della Cassazione stabilisce un principio di equità e logica contabile fondamentale per i rapporti di convenzione sanitaria. Le strutture private accreditate hanno ora la certezza che, in caso di superamento dei tetti di spesa sanitaria, l’eventuale restituzione sarà calcolata sulla base degli importi netti effettivamente percepiti. Questo principio garantisce che l’obbligo di restituzione sia commisurato al reale esborso della Pubblica Amministrazione e non a un valore nominale, prevenendo così ingiustificate penalizzazioni per gli operatori sanitari e garantendo trasparenza nella gestione dei fondi pubblici.

Come si calcola la somma da restituire in caso di superamento dei tetti di spesa sanitaria se viene applicato uno sconto sulle prestazioni?
La somma da restituire si calcola sottraendo il limite del tetto di spesa dall’importo netto effettivamente percepito dalla struttura sanitaria, ovvero dopo l’applicazione dello sconto. Non si deve fare riferimento all’importo lordo fatturato.

Perché la Corte di Cassazione ha annullato la decisione della Corte d’Appello?
La Corte di Cassazione ha ritenuto errata la decisione d’appello perché confondeva il calcolo del tetto con la quantificazione della somma da restituire. L’obbligo di restituzione può riguardare solo le somme effettivamente pagate e ricevute in eccesso rispetto al limite, non somme teoriche mai incassate dalla struttura sanitaria.

Qual è il principio di diritto stabilito dalla Corte in questa ordinanza?
Il principio stabilito è che, per quantificare l’importo da restituire per superamento del tetto di spesa, si deve fare riferimento a quanto la struttura sanitaria ha effettivamente percepito (il fatturato al netto di eventuali sconti), e non all’importo lordo fatturato. La restituzione deve basarsi sulla differenza tra il ‘pagato’ e il ‘limite di spesa’.

Testo del provvedimento

Ordinanza di Cassazione Civile Sez. 1 Num. 26005 Anno 2024

Civile Ord. Sez. 1 Num. 26005 Anno 2024

Presidente: COGNOME NOME

Relatore: COGNOME NOME

Data pubblicazione: 03/10/2024

ORDINANZA

sul ricorso iscritto al n. 12678/2021 R.G. proposto da :

RAGIONE_SOCIALE , (C.F. CODICE_FISCALE, P.I. P_IVA), in persona del legale rappresentante pro tempore, con sede in RAGIONE_SOCIALE INDIRIZZO INDIRIZZO, rappresentata e difesa, giusta procura speciale congiunta al presente atto, dall’ AVV_NOTAIO (c.f.: CODICE_FISCALE; fax: CODICE_FISCALE; p.e.c.: EMAIL) del Foro di Padova, ed elettivamente domiciliata presso lo studio dello stesso in Padova, INDIRIZZO (e domicilio digitale presso l’indirizzo di posta elettronica certificata EMAIL).
Ricorrente

contro

RAGIONE_SOCIALE della Regione del Veneto (C.F. –P_IVA: P_IVA), già RAGIONE_SOCIALE della Regione del

Veneto, con sede in Padova INDIRIZZO, in persona del Direttore Generale e legale rappresentante pro tempore dott. NOME COGNOME, rappresentata e difesa dall’AVV_NOTAIO NOME COGNOME (C.F. CODICE_FISCALE, PEC EMAIL fax n. NUMERO_TELEFONO), elettivamente domiciliata nello studio dell’AVV_NOTAIO NOME AVV_NOTAIO, cf. CODICE_FISCALE, PEC EMAIL in Roma, INDIRIZZO, come da procura in calce al controricorso.

Controricorrente

avverso la sentenza della Corte d’appello di Venezia n° 3224 depositata il 7 dicembre 2020.

Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 25 settembre 2024 dal consigliere NOME COGNOME.

FATTI DI CAUSA

1 .- RAGIONE_SOCIALE, struttura privata accreditata, opera nel settore RAGIONE_SOCIALE erogando servizi nel campo della diagnostica per immagini con una struttura nel territorio del Comune di RAGIONE_SOCIALE e, data la vicinanza geografica alla Regione EmiliaRomagna, eroga prestazioni anche in favore di pazienti di quella Regione.

Poiché l’RAGIONE_SOCIALE, ora RAGIONE_SOCIALE, rimborsava ad NOME i costi sostenuti per esami diagnostici in favore di pazienti emiliano-romagnoli praticando uno sconto del 2% su ogni prestazione resa e verificava il superamento dei tetti di spesa per gli anni 2010-2012 al lordo di tale sconto, la struttura privata (dopo aver proposto due ricorsi al Tar Veneto, con i quali aveva impugnato le delibere di giunta n° 2908/2008, n° 2362/2011 e n° 1180/2012: quest’ultima con motivi aggiunti al secondo ricorso) la conveniva davanti al tribunale di Padova, iniziando due giudizi poi riuniti, al fine di sentire accertare che i crediti vantati dalla RAGIONE_SOCIALE
6 di euro 453.213,16 per il 2010, di euro 694.262,78 per il 2011 e di euro 264.332,91 per il 2012 non erano sussistenti.

2 .-Il tribunale accoglieva la domanda, ma la Corte d’appello del Veneto riformava la decisione su impugnazione della RAGIONE_SOCIALE.

Per quello che qui rileva, dopo aver riassunto le norme che disciplinano i tetti di spesa in materia sanitaria, il giudice di secondo grado osservava che la risoluzione della controversia andava trovata nel contesto di tale quadro normativo.

In particolare, con l’art. 1, comma 796, della legge n° 296/2006, il legislatore avrebbe conseguito la finalità, espressamente dichiarata, di garantire il rispetto degli obblighi comunitari e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica per il triennio 2007-2009.

Dunque, il bilanciamento tra i diritti dei cittadini e l’esigenza di limitare la spesa pubblica sarebbe frutto di una scelta discrezionale e legittima dell’RAGIONE_SOCIALE, che permette di raggiungere lo scopo prefissato dalla legge finanziaria 2007, ossia di ottenere un risparmio nell’ambito della spesa per l’assistenza specialistica ambulatoriale.

Da tale premessa derivava, a dire della Corte, che calcolare il tetto per la struttura accreditata al netto dello sconto avrebbe comportato un rialzo del limite economico delle prestazioni da remunerare e quindi un aumento del valore da attribuire alla struttura, con conseguenti più elevati oneri per il RAGIONE_SOCIALE.

3 .- Ricorre per cassazione RAGIONE_SOCIALE, affidando il gravame ad un unico articolato motivo.

Resiste l’RAGIONE_SOCIALE che insiste per la reiezione del ricorso.

Il ricorso è stato assegnato per la trattazione in Adunanza Camerale ai sensi dell’art. 380 bis cod. proc. civ.

RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE ha depositato una memoria ai sensi dell’art. 380 -bis .1 cod. proc. civ.

RAGIONI DELLA DECISIONE

4 .- Con il primo ed unico motivo di ricorso, articolato in sei sottomotivi, RAGIONE_SOCIALE RAGIONE_SOCIALE lamenta la violazione e falsa applicazione dell’art. 1, comma 796, lett. o), della L. n. 296/2006, nonché la violazione e falsa applicazione degli accordi quadro per gli anni 2008-2009 e 2010-2012 stipulati tra Regione Veneto ed EmiliaRomagna e approvati dalla Regione Veneto rispettivamente con Dgr n° 2908 del 18 settembre 2007 e Dgr n° 3582 del 24 novembre 2009, in relazione all’art. 360, comma 1, n° 3 cpc.
Era pacifico in causa che il corrispettivo delle prestazioni rese negli anni 2010-2012 era stato remunerato con lo sconto del 2% e che i tetti di spesa per gli anni predetti erano stati superati, con la conseguenza che IM avrebbe dovuto restituire le eccedenze ricevute.

Sennonché, l’RAGIONE_SOCIALE pretendeva di calcolare tali eccedenze sottraendo dal complessivo fatturato di IM il tetto di spesa, mentre avrebbe dovuto calcolarle sottraendo da quanto pagato (dunque, dal fatturato al netto dello sconto) il limite predetto.

Ne derivava che l’RAGIONE_SOCIALE, che aveva nel frattempo incassato e trattenuto/compensato i suoi pretesi crediti con altre spettanze di RAGIONE_SOCIALE, aveva diritto -contrariamente a quanto ritenuto dalla Corte territoriale -ad ottenere la restituzione di euro 114.199,16 per il 2010 (e non euro 453.213,16), euro 114.952,78 per il 2011 (e non euro 694.262,78) ed euro 122.516,66 per il 2012 (e non euro 264.332,91).

Infatti, secondo la ricorrente (paragrafo 1.1 ), l’art. 1, comma 796, lettera o), della legge 296/2006 era vigente al momento del computo del raggiungimento dei tetti di spesa per gli anni 2010-2012, con la conseguenza che, come le prestazioni erano state retribuite al netto (e non al lordo) dello sconto, così anche il computo del fatturato di RAGIONE_SOCIALE, relativo alle medesime prestazione delle stesse annualità, avrebbe dovuto essere effettuato al netto (e non al lordo) della riduzione.

Gli accordi quadro delle due Regioni in tema di mobilità interRAGIONE_SOCIALE, recepiti dalle Dgr n° 2908/2007 e n° 3582/2008 non avrebbero previsto alcuna eccezione all’applicazione dello sconto del 2% in sede di verifica del rispetto dei tetti di spesa (paragrafo 1.2).

Né a diversa conclusione poteva pervenirsi in base alla precedente Dgr n° 452/2007, che, pur prevedendo che la verifica del rispetto del tetto di spesa dovesse essere fatta considerando ‘ il fatturato al lordo dello sconto ‘, era inapplicabile agli anni 2010 -2012, sia perché essa si riferiva al solo anno 2007, sia perché essa non disciplinava il tetto di spesa della mobilità interRAGIONE_SOCIALE, ma il budget interno della stessa regione Veneto, oltretutto per un periodo di gran lunga antecedente all’accordo -quadro tra Veneto ed EmiliaRomagna recepito con delibera n° 3582 del 2009 (paragrafo 1.3).
I tetti di mobilità sanitaria stabiliti negli accordi interregionali sarebbero determinati come grandezze finanziarie, ossia come soglie economico-finanziarie invalicabili (calcolati non sulle prestazioni, ma in assoluto), con la conseguenza che ciò che va confrontato sarebbe la grandezza finanziaria del fatturato annuo della struttura accreditata al netto dello sconto, con la grandezza -parimenti finanziaria -del tetto (paragrafo 1.4).

Sarebbe errata anche l’affermazione della Corte d’appello, secondo la quale escludendo lo sconto tariffario si supererebbe il tetto di spesa, poiché, fermo restando che i limiti di spesa erano fissi ed invalicabili (euro 6.082.347,69 per gli anni 2010-2011 ed euro 6.897.702,00 per l’anno 2012), la questione consisteva nello stabilire in che misura era stato superato il limite predetto (paragrafo 1.5 ) e la modalità di verifica favorita dalla Corte d’appello produrrebbe un arricchimento indebito dell’ente pubblico ( paragrafo 1.6).
5 .- Il mezzo è fondato nel senso appresso indicato.

Preliminarmente giova precisare che le parti danno per acquisito il fatto che lo sconto previsto dall’art. 1, comma 796, lettera o), della legge n° 296/2006 si applichi anche alle prestazioni per cui è cau-

sa, che ricadono nel triennio 2010-2012 e tale incontestata premessa è ormai intoccabile nella presente controversia.

Ora, come già statuito da questa Corte, i tetti di spesa sono dei limiti inderogabili di esborso per la P.A. determinati in misura fissa, con la conseguenza che il loro superamento comporta, a seguito della verifica a consuntivo degli importi dovuti per le prestazioni sanitarie, l’obbligo di restituzione degli importi effettivamente pagati in misura superiore al limite fissato.

Ne deriva che per quantificare la somma da restituire non può farsi riferimento all’importo fatturato dalla struttura privata, ma a quanto da questa effettivamente percepito, che, nella presente fattispecie, corrisponde a quanto percepito dall’impresa (ossia al fatturato al netto dello sconto).

La Corte d’appello non sembra aver colto la questione dibattuta, in quanto ha fondato la sua decisione sulla inderogabilità del tetto di spesa e sulla constatazione che ‘ calcolare il tetto per la struttura accreditata al netto dello sconto comporterebbe un rialzo del limite economico di riconoscibilità delle prestazioni da remunerare e quindi un aumento del valore da riconoscere alla struttura ‘ (sentenza, pagina 16).

In realtà, il superamento del tetto è pacifico tra le parti, come pure è pacifico l’obbligo di restituzione.

Gli odierni litiganti discutono, invece, unicamente di quanto debba essere restituito o, comunque, ricomputato a credito di RAGIONE_SOCIALE, ossia se questo quantum debba consistere nella differenza tra fatturato e limite di spesa, oppure tra pagato e limite di spesa: dilemma che, a giudizio del Collegio, va risolto prediligendo quest’ultima soluzione.

La resistente eccepisce (controricorso, pagina 8) che l’art. 1, comma 796, lettera o), della legge n° 296/2006, prevede che la riduzione dei corrispettivi a carico delle strutture private venga applica-

ta ‘ ai fini della remunerazione delle prestazioni rese per conto del RAGIONE_SOCIALE ‘ e non per altri scopi.

Sarebbe, dunque, a tale limitato fine (ossia per la quantificazione della somma da pagare), che viene in rilievo la riduzione: da qui, a suo dire, la quantificazione degli importi da restituire sulla base della differenza tra fatturato e tetto.

Tale interpretazione appare, tuttavia, fondata su una lettura capziosa della norma, in quanto l’applicazione dello sconto ‘ ai fini della remunerazione ‘ non implica affatto che la restituzione delle somme corrisposte in misura superiore al tetto debba avvenire al lordo dello sconto predetto e, dunque, che la struttura privata debba restituire somme in realtà mai ricevute.

Peraltro, tale conclusione si concilia perfettamente con la prudente modalità di calcolo del fabbisogno finanziario complessivo a carico del RAGIONE_SOCIALE.

Tale fabbisogno, infatti, viene solitamente determinato prendendo in considerazione non solo i tetti ‘ consolidati ‘ degli esercizi pregressi (eventualmente incrementati o ridotti a seconda degli aumenti o delle diminuzioni della quota del RAGIONE_SOCIALE attribuita alla Regione), ma anche tenendo conto della perequazione interna, ossia del trasferimento dei tetti finanziari da un livello di prestazioni ad un altro all’interno della stessa Regione (a seconda che vi sia saturazione o meno del tetto): spostamento che, per evidenti ragioni contabili, si presume che avvenga sulla base di quanto effettivamente pagato in più e non certo sulla base di quello che ipoteticamente sarebbe stato corrisposto in mancanza di applicazione dello sconto.
Non coglie, invece, la ratio decidendi della sentenza impugnata la deduzione della struttura ricorrente secondo la quale la Delibera della giunta RAGIONE_SOCIALE del Veneto n° 452/2007 -pur prevedendo che, al fine del raggiungimento del budget assegnato a ciascun erogatore, dovesse essere preso in considerazione l’importo fattu-

rato al lordo dello sconto -non sarebbe applicabile, sia perché non riguarderebbe la mobilità interRAGIONE_SOCIALE, ma le prestazioni sanitarie interne, sia perché essa sarebbe stata superata dalle delibere successive, in particolare in quelle relative agli anni 2010-2012.

La motivazione della Corte di merito, infatti, non menziona affatto la delibera n° 452/2007 e le successive nel corpo della decisione, se non per riassumere il motivo di appello dell’RAGIONE_SOCIALE.

6 .-In conclusione, all’accoglimento del ricorso segue la cassazione della sentenza impugnata ed il rinvio alla Corte territoriale per un nuovo esame sulla base del principio di diritto enunciato al paragrafo che precede.

p.q.m.

la Corte accoglie il ricorso, cassa e rinvia alla Corte d’appello di Venezia, in diversa composizione, anche per le spese del presente giudizio.

Così deciso in Roma il 25 settembre 2024, nella camera di consiglio

La selezione delle sentenze e la raccolta delle massime di giurisprudenza è a cura di Carmine Paul Alexander TEDESCO, Avvocato a Milano, Pesaro e Benevento.

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